Akútne komplikácie diabetu

Akútne komplikácie diabetu vznikajú náhle ako následok nedostatočnej alebo zlej liečby. 

Hypoglykémia 

Hypoglykémia je nízka hladina cukru v krvi  < 3,3 mmol/l. Cukor je jediným zdrojom energie pre mozog. Pokiaľ ho mozgové bunky nedostanú, mozog prestáva pracovať a pacient upadá do bezvedomia, ktoré môže skončiť smrťou následkom arytmie alebo náhlej cievnej mozgovej príhody.  U zdravého sa prestane inzulín vylučovať pri glykémii 4,4 - 4,6 mmol/l. Neskôr sa začnú vylučovať kontraregulačné hormóny, ktoré pôsobia opačne ako inzulín, a chránia mozog pred hypoglykémiou. U diabetikov 2. typu sa hypoglykémia vyskytuje pri liečbe inzulínom alebo derivátmi sulfonylurey /Maninil, Glucotrol XL, Diaprel MR, Amaryl, Glurenorm/.

Syndróm neuvedomovania si hypoglykémie - tento syndróm sa prejavuje pri zlyhaní kontraregulácie s dlhodobým trvaním diabetu, častými stavmi hypoglykémie a rozvinutou autonómnou neuropatiou.

• Pri trvaní diabetu 5 a viac rokov, je ako prvá porušená glukagónová kontraregulácia /alfa bunka ako keby nerozoznávala hypoglykémiu, hoci nie je poškodená autoimunitným procesom/. Glukagón v tomto čase ešte nahrádzajú ostatné kontraregulačné hormóny, najmä katecholamíny /adrenalín, noradrenalín/.
• Po 10 rokoch trvania diabetu s rozvojom autonómnej neuropatie sa narušuje aj katecholamínová kontraregulácia - môže vzniknúť syndróm globálneho zlyhania kontraregulácie.

Príznaky hypoglykémie 

• Príznaky z aktivácie kontraregulačných hormónov /adrenergné symptómy - varovné príznaky hypoglykémie/ prejavujú sa pri glykémii 3,9 - 2,8 mmol/l, kedy sa vylučujú hormóny: adrenalín, glukagón, noradrenalín, somatotropín, kortizol. Medzi takéto príznaky patrí: pocit hladu, potenie, rýchly a nepravidelný tep, búšenie srdca, vzostup krvného tlaku, triaška, bledosť, pocit úzkosti a napätia, bolesť hlavy. 
• Pri glykémii 2,8 - 2,3 mmol/l nastáva neuroglykopénia, ktorej príčinou je nedostatočný prísun glukózy do mozgu. Môže nastať v prípade, že sa podcenili varovné príznaky a nedoplnila sa glukóza, alebo u diabetikov, ktorí majú diabetes dlhšiu dobu a varovné príznaky už nepociťujú /syndróm neuvedomovania si hypoglykémie/. Medzi tieto príznaky patrí: únava, ospalosť, nepokoj, poruchy koncentrácie, zhoršené reakcie, agresívne správanie, zmätenosť, depresia, poruchy reči až strata reči, poruchy zraku - dvojité videnie, rozmazané videnie, fľaky pred očami, znížená citlivosť, pocit tŕpnutia v oblasti úst, pocit tŕpnutia nôh, nekoordinované pohyby, strata sebaovládania, neschopnosť postarať sa o seba, kŕče.
• Pri poklese glykémie pod 2,3 mmol/l môže dôjsť k strate vedomia až hypoglykemickej kóme. Pri syndróme neuvedomovania si hypoglykémie diabetici ani pri tejto glykémii nepociťujú príznaky hypoglykémie.
• Nešpecifické príznaky hypoglykémie: slabosť, zvracanie, nevoľnosť

Príčiny hypoglykémie

• málo jedla, nedostatok sacharidov v jedle  
• veľa inzulínu, skoro podaný inzulín alebo naopak, neskorý príjem potravy
• neprimeraná fyzická aktivita
  • neubratie inzulínu pred záťažou
  • nedostatok sacharidov pred záťažou alebo v priebehu záťaže
• tráviace ťažkosti, zvracanie, hnačkovité ochorenie
• znížená činnosť žliaz s vnútorným vylučovaním štítnej žľazy a nadobličiek - tieto žľazy pri nedostatočnej činnosti neprodukujú kontraregulačné hormóny, ktoré by aktivovali rekcie na tvorbu glukózy v pečeni a obličkách
• ochorenia pečene a obličiek - v týchto orgánoch  prebiehajú reakcie, ktoré zabezpečujú dostatok glukózy pre mozog reakciami
  • glukoneogenéza /novotvorba glukózy z nesacharidových zdrojov/ 
  • lipolýza /tvorba glukózy rozkladom tukov pričom vznikajú ketóny v krvi aj v moči/ 
• alkohol - odbúravanie alkoholu prebieha v pečeni, ktorá je týmto odbúravaním zaneprázdnená tak, že nedokáže zabezpečiť dostatok glukózy pre mozog
• lieky a iné látky, ktoré glykémiu znižujú: propoxyfén, pentoxifylín, salicyláty /kyselina acetylsalicylová - toxické dávky/ - tieto látky sa používajú na zmiernenie bolesti a zníženie horúčky,  niektoré antidepresíva /inhibítory monoaminooxidázy IMAO alebo MAOI, selektívne inhibítory spätného vychytávania sérotonínu /SSRI/ - fluoxetín/, anaboliká /anabolické androgénne steroidy AAS/, androgény /testosterón/, antihistaminiká, neselektívne beta-blokátory /trimepranol/ - používajú sa pri ochoreniach srdca a vysokého krvného tlaku, disopyramid - používa sa pri ochoreniach srdca, inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín ACE /kaptopril, enalapril/ - používajú sa pri ochoreniach srdca a vysokého krvného tlaku, blokátory receptorov angiotenzínu II, estrogény - ženské pohlavné hormóny, fibráty - znižujú vysokú hladinu tukov v krvi, kálium chloratum - používa sa pri nedostatku draslíka, kyselina askorbová /vitamín C/, perorálne kontraceptíva - umelé hormóny, ktoré neutralizujú hormóny ženy ovládajúce reprodukčné funkcie, sulfónamidové antibiotiká, perorálne antidiabetiká - používajú sa pri liečbe cukrovky 2. typu, oktreotid - liečba akromegálie, etanol /alkohol/, marihuana
• autonómna neuropatia - syndróm neuvedomovania si hypoglykémie
• iné

Prvá pomoc pri hypoglykémii

Pri hypoglykémii je najvhodnejšie podať cukor najlepšie hroznový, sladký nápoj alebo sladké jedlo. V prípade ťažkého hypa, ak už pacient nespolupracuje a nie je schopný užiť jednoduché sacharidy sám, sa mu môže podať glukagón.

Whippleho triáda

• nízka hladina glukózy v krvi
• prítomnosť typických klinických príznakov /symptómov/ hypoglykémie
• vymiznutie príznakov hypoglykémie po podaní glukózy

Videnie diabetika pri hypoglykémii je rozmazané, zdeformované, pri prechode do tmavšieho prostredia môže vidieť fľaky.

Hyperglykémia bez ketoacidózy  

Hyperglykémia bez ketoacidózy je vyššia hladina cukru v krvi v rozmedzí  7,8 mmol/l - 16 mmol/l. Neohrozuje život pacienta, ale pri dlhodobej glykémii takýchto hodnôt sa pridružia chronické komplikácie.

Príčiny hyperglykémie bez ketoacidózy

• veľa jedla, veľa sacharidov v jedle
• nedostatok inzulínu, neskoro podaný inzulín
• neprimeraná fyzická aktivita:  > 60 % maximálnej pulzovej frekvencie, málo fyzickej aktivity
• pred fyzickou aktivitou alebo počas aktivity príliš veľa sacharidov
• hormonálne zmeny u žien
• stres, zápalové ochorenia, infekcie
• ochorenia endokrinného systému, ktoré spôsobujú zvýšené vylučovanie kontraregulačných hormónov /zvýšená činnosť štítnej žľazy, glukagonóm, Cushingov syndróm.../
• "Dawn fenomén" - "fenomén úsvitu", ranné hyperglykémie nalačno ako dôsledok vyplavenia glukózy uloženej v pečeni
• "Somogyiho fenomén" hyperglykémie spôsobené účinkom kontraregulačných hormónov po predchádzajúcej hypoglykémii
• ranné hyperglykémie: "Down fenomén" + "Somogyiho fenomén"
• lieky - diazoxid - liečba vysokého krvného tlaku, bez diuretických účinkov, diuretiká /tiazidy/ - liečba vysokého krvného tlaku alebo nadmerného zadržiavania tekutín, gestagény /v antikoncepčných tabletkách používaných na kontrolu počatia/, glukagón, fenotiazínové deriváty - liečba psychiatrických porúch, atypické antipsychotické lieky /olanzapín, klozapín/, izoniazid - liečba tuberkulózy, inhibítory proteázy - liečba HIV, kortikosteroidy /kortizón/ - liečba zápalu, glukokortikoidy /kortisol/, hormóny štítnej žľazy /tyroidálne hormóny/, rastový hormón /somatropín/, danazol - liek, ktorý ovplyvňuje ovuláciu, beta2-sympatomimetiká /ritodrin, epinefrín - adrenalín, salbumatol, terbutalín - liečba astmy/

Ketóza

Ketolátky vznikajú pri spaľovaní tukov ako vedľajší produkt. Nachádzajú sa v krvi /kyselina acetooctová a kyselina β-hydroxymaslova/, neskôr aj v moči /acetón/. Príčinou je

• nedostatok inzulínu – hyperglykémia
• alebo pri nedostatku potravy /pri hladovaní, zvracaní/
• hladový acetón v moči ráno – môže byť známkou hypoglykémie v priebehu noci

Ketóza – ak hladina ketolátok v krvi vystúpi nad normálne hodnoty. Organizmus na ňu reaguje nevoľnosťou a zvracaním. Pri ketóze vzniká aj ketonúria a acidóza /ketoacidóza/, čo je pokles pH a alkalickej rezervy. Ketóza prebieha aj u zdravých ľudí

• po dlhodobom hladovaní, keď sa vyčerpajú zásoby glykogénu v pečeni
• po veľmi namáhavej práci v postabsorpčnom období

Hyperglykémia s ketoacidózou – diabetická ketoacidóza

Vzniká, ak je hladina cukru v krvi  > 16 mmol/l, pri nedostatku inzulínu. Organizmus začína získavať energiu spaľovaním tukov a ako vedľajší produkt tejto reakcie je tvorba ketolátok /ß-hydroxybutyrátu a acetoacetátu/. Acetoacetát sa postupne zmení na acetón, ktorý preniká aj do moču. Je ho cítiť aj v dychu pacienta. ß-hydroxybutyrát sa do moču nedostane. Pri ťažkej ketoacidóze  je v krvi oveľa viac ß-hydroxybutyrátu ako acetoacetátu /z celkového množstva ketolátok je ß-hydroxybutyrátu 66 – 90 %/. Preto acetón môže v moči chýbať. ß-hydroxybutyrát je možné zistiť v krvi z prsta /glukomerom Optium Xceed/.

Príčiny hyperglykémie s ketoacidózou

• nedostatok inzulínu
• môže byť prejavom novozisteného diabetu
• vynechanie inzulínu alebo nedostatočná dávka inzulínu
• chorobné stavy, keď je zhoršený účinok inzulínu a je nevyhnuté navýšenie množstva inzulínu, infekcie, stresové stavy, infarkt myokardu, náhla cievna mozgová príhoda, úrazy, zápaly, veľké operácie.

Odborné články:

1. https://www.prolekare.cz
2. https://www.solen.sk
3. https://www.health.gov.sk

Hyperglykemický hyperosmolárny /neketogénny/ syndróm

Závažná komplikácia u diabetikov 2. typu, ktorí majú zachovanú určitú tvorbu inzulínu v B-bunkách pankreasu. Toto množstvo inzulínu je dostatočné na utlmenie tvorby kyslých ketolátok a zabránenie vzniku ketoacidózy, ale nie je dostatočné na zníženie hyperglykémie. Dôsledkom extrémne vysokej hladiny cukru v krvi dochádza k výraznej strate tekutín /ťažkej dehydratácii/, ktorá vedie k zahusteniu krvi /hyperosmolarite/. K vzniku tejto komplikácie sú predisponovaní hlavne diabetici vyššieho veku, ktorí majú znížený pocit smädu a zároveň často užívajúci lieky podporujúce straty tekutín /diuretiká/. Rizikové sú aj pridružené ochorenia spojené so zvýšeným vylučovaním tekutín /porucha obličkových funkcií) a zhoršujúce účinok inzulínu (najmä rôzne infekcie ako zápaly pľúc, močových ciest, sepsa a rôzne stresové stavy, ako infarkt myokardu, náhle cievne mozgové príhody, úrazy a veľké operácie/.