Poďakovanie všetkým, ktorí sa podieľajú na výrobe, preprave, distribúcii a predaji inzulínov a zdravotníckych pomôcok pre diabetikov v čase pandémie COVID-19. Thanks to all those involved in the production, distribution and sale of insulin and other medical devices for diabetics during the COVID-19 pandemic.

Základné informácie pre diabetikov na stránke Slovenskej diabetologickej asociácie...viac

Diabetická neuropatia

Klasifikácia diabetickej neuropatie

• Subklinická neuropatia – spomalenie vodivosti motorických aj senzitívnych nervov, zvýšený prah citlivosti, klinické príznaky nie sú prítomné.
• Klinická neuropatia – podľa miesta nálezu poškodenej časti sa delí na:
  • 1. difúznu-symetrickú /rozptýlenú/ - môže byť akútna alebo chronická
  • 2. fokálnu-asymetrickú /miestnu, ložiskovú/
  • 3. zmiešanú neuropatiu

1. Difúzna - symetrická neuropatia

Akútna – nepriaznivý stav je možné rýchlo zvrátiť

• Inzulínová neuritída – zriedkavá, bolestivá neuropatia vyvolaná začatím liečby inzulínom, pri rýchlej úprave glykémie. Bolesť býva lokalizovaná v dolných končatinách okrajovo, ale aj centrálne a v dolnej časti trupu, hlavne v noci a po fyzickej aktivite. Mení sa charakter aj intenzita bolesti. Pacienti niekedy pociťujú bolesti v mieste dotyku kože s oblečením, alebo s posteľnou bielizňou.
• Hyperglykemická reverzibilná neuropatia /Diabetická neuropatická kachexia/ – prejavuje sa veľkou stratou telesnej hmotnosti, pacienti trpia anorexiou, depresiou, impotenciou, ťažkou, pálivou bolesťou nôh prevažne v noci. Po úprave glykémii tieto symptómy miznú.

Chronická /senzomotorická a autonómna/

• Symetrická senzomotorická  neuropatia - postihnuté sú senzitívne a motorické nervové vlákna:
  • Nebolestivá forma neuropatie – postihnuté sú hrubo myelinizované vlákna A-alfa zodpovedné za pociťovanie dotyku a tlaku – prejavuje sa stratou polohocitu, pociťovania vibrácií, ľahkého dotyku s rozvojom svalovej slabosti. Keďže ide o nebolestivú formu neuropatie, môže sa prejaviť až komplikáciami ako je Charcotov kĺb alebo neuropatický vred /pri diabetickej nohe/.
  • Bolestivá forma neuropatie sa prejavuje bolesťami, ktoré môžu byť tupé, kŕčovité, pálivé, bodavé, zdrvujúce a zhoršovať sa môžu aj v nočných hodinách. Postihnuté sú:
    • Tenko myelinizované vlákna A-delta zodpovedné za rýchle vedenie bolestivých podnetov a tepelnú citlivosť.
    • Nemyelinizované vlákna C zodpovedné za pomalé pociťovanie bolesti, reflexné odpovede a autonómnu inerváciu. 
    • Polyneuropatia /zmiešaná senzomotorická periférna polyneuropatia/ – postihnuté sú hrubé i tenké vlákna súčasne.

• Autonómna neuropatia - je nezápalové poškodenie funkcie a štruktúry periférneho autonómneho nervového systému. Zahŕňa inerváciu hladkých svalov vnútorných orgánov, arteriol, endokrinných a exokrinných tkanív. Môže sa vyskytovať súbežne so symetrickou senzomotorickou polyneuropatiou. K autonómnej neuropatii patria:

  • Abnormálne pupilárne funkcie - paralytické až fixované obyčajne úzke zrenice /Adieho syndróm/ a porucha situačnej adaptácie optickej mohutnosti šošovky. Postihnutý je najprv sympatikus /pacient potrebuje dlhší čas na prispôsobenie sa zníženému osvetleniu, má ťažkostí s videním v šere a tme, pri pohľade do blízka, napríklad pri čítaní/.

  • Sudomotorická dysfunkcia 

    • Denervované a atrofované potné žľazy

    • Anhidróza – strata potenia hlavne na dolných končatinách, následkom čoho vzniká suchá pokožka, ktorá praská a umožňuje vzniku infekcie. Preventívne opatrenie: premasťujúce krémy.

    • Sekundárna hyperhidróza /profúzne – nadmerné potenie/ – ide o kompenzačnú hyperhidrózu najmä na tvári, šiji a rukách. Potenie môže byť prítomné v nočných hodinách alebo po jedle /korenené jedlá, alkohol/. Preventívne opatrenie: lokálne antiperspiranty.

    • Porucha telesnej termoregulácie 

  • Urogenitálna autonómna neuropatia 

    • Dysfunkcia močového mechúra /Diabetická cystopatia/ – predlžuje sa interval medzi močením, chýba potreba močenia v noci, zvýšené množstvo moču v skorých ranných hodinách, neúplné vyprázdnenie močového mechúra, inkontinencia z pretekania, odkvapkávanie moča po vymočení. Komplikáciou sú aj infekcie močových ciest a pneumatúria /vylučovanie moču obsahujúceho plyn/.
    • Sexuálne poruchy – Sympatikus sa zúčastňuje na orgazme a na ejakulácii, parasympatikus spôsobuje erekciu a vaginálnu lubrikáciu.
    • Znížené pociťovanie bolesti v oblasti semenníkov na tlakové podnety 
    • Retrográdna ejakulácia 
    • Zníženie vaginálnej lubrikácie

  • Gastrointestinálna autonómna neuropatia

    • Parodontopatia – menšia odolnosť sliznice ďasna voči infekciám
    • Funkčné poruchy ezofágu /pažeráka/ – ide o degeneráciu parasympatika následkom čoho sa znižuje peristaltika pažeráka. Môže sa vyskytnúť problém s prehĺtaním alebo bolesť pri prehĺtaní.
    • Atónia /ochabnutosť/ žalúdka spôsobuje diabetickú gastroparézu. Vyskytuje sa častejšie u žien.
    • Diabetická gastroparéza – oneskorené až nemožné vyprázdňovanie žalúdka, pocit plnosti, bolesť v bruchu, nevoľnosť, zvracanie, anorexia, nafúknutosť, špliechanie v žalúdku. Ďalším príznakom je aj kolísanie glykémie, acidóza a strata hmotnosti. Žalúdočné vredy sú u diabetikov zriedkavé. Preventívne opatrenia: menšie porcie jedla 6 – 8 krát denne, zníženie obsahu vlákniny a tuku, zvýšenie podielu tekutých súčastí stravy, po jedle mierna fyzická záťaž /napríklad pomalá prechádzka/. Aj aktuálna hodnota glykémie ovplyvňuje vyprázdňovanie žalúdka:
      • pri nízkych hodnotách glykémie /hypoglykémii/ sa vyprázdňovanie žalúdka urýchľuje
      • pri vysokých hodnotách glykémie /hyperglykémii/ sa vyprázdňovanie žalúdka spomaľuje
    • Atónia /ochabnutosť/ žlčníka – vzniká následkom parasympatikového poškodenia. Prejavuje sa až trojnásobným zväčšením žlčníka, jeho slabou kontrakciou, nahromadením cholesterolu a žlčových solí následkom čoho vzniká cholecystopatia /žlčové kamene, u diabetikov veľmi časté/.
    • Diabetická hnačka – vodnatá stolica 10 – 30 za deň, zvyšuje sa po jedle a v noci. Vyvolať ju môžu psychické stresy, ale aj rozkolísané glykémie. Nadmerné používanie umelých sladidiel /manitol, sorbitol, xylitol, izomalt, maltitol, lactitol/, ale aj ovocného cukru fruktózy, môžu vyvolať hnačku.
    • Diabetická obstipácia /zápcha/ – ochabnutosť hrubého čreva so zníženou pohyblivosťou a predĺženým časom priechodnosti čreva. Preventívne opatrenia: úprava stravy s vyšším obsahom vlákniny, dostatočná hydratácia, dostatok pohybu.
    • Diabetická inkontinencia stolice – vzniká následkom oslabenia tonusu vnútorného análneho zvierača pri zachovanej funkcii vonkajšieho análneho zvierača.
    • Porucha sekrécie gastrointestinálnych hormónov /ich úlohou je regulovať motilitu tráviaceho traktu, sekréciu žalúdočnej kyseliny, pankreatických enzýmov, kontrakcie žlčníka a vstrebávanie živín/
    • Denervácia pečene zapríčiňuje zníženie využitia glukózy pečeňou, čo má za následok hyperglykémiu a hyperinzulinémiu.
    • Pankreas – znížená sekrécia enzýmov /amylázy, lipázy, trypsínu/ a hormónov /inzulínu, glukagónu/ následkom zníženej funkcie parasympatika.

  • Kardiovaskulárna neuropatia - môže spôsobiť náhle úmrtie. Vyskytuje sa nezávisle od veku pacienta, typu diabetu a riziko jej rozvoja výrazne zvyšuje nedostatočná glykemická kontrola.

    • Syndróm kardiálnej denervácie – príznakom je kľudová tachykardia /zrýchlenie srdcového rytmu – poškodený je parasympatikus/, a fixovaná, nemenná srdcová frekvencia. Prispieva k tomu aj hypertenzia /vysoký krvný tlak/.
    • Diabetická kardiomyopatia
    • Bezbolestná ischémia myokardu
    • Bezbolestný infarkt myokardu
    • Ortostatická hypotenzia – pokles systolického krvného tlaku po postavení o 30 mmHg. Preventívne opatrenia: bandáže dolných končatín, elastické pančuchy, tekutiny pred postavením sa, pred jedlom, zvýšený príjem soli 2 – 6 g/deň, prekríženie nôh pri dlhšom státí, spánok posediačky.
    • Postprandiálna hypotenzia – pokles systolického krvného tlaku po jedle o 20 mmHg a viac. Dôležitým faktorom je zloženie a teplota potravy. Preventívne opatrenia: prijímanie potravy častejšie a v menších množstvách.
    • Abnormálna kardiovaskulárna reakcia na telesné cvičenie – diabetici  s kardiovaskulárnou autonómnou neuropatiou majú zníženú toleranciu telesnej záťaže so zníženou maximálnou spotrebou kyslíka pri telesnej záťaži. Preventívne opatrenia: intolerancia fyzickej námahy môže byť zmiernená vytrvalostným tréningom pod dozorom.
    • Vazomotorické abnormality – chladné, bolestivé nohy, ktoré sa ani pri vyššej teplote nezohrejú. Neskôr tvorba edémov a horúce nohy. Chýba normálne rozdelenie kožných teplôt, pričom nohy sú chladnejšie ako ruky.

  • Endokrinné abnormality /Asymptomatická hypoglykémia/ - Syndróm neuvedomovania si hypoglykémie /strata pocitu príznakov hypoglykémie/ – podľa najnovších poznatkov autonómna neuropatia nie je rozhodujúcim faktorom pri vzniku asymptomatickej hypoglykémie. Sama hypoglykémia môže vyvolať prechodné oslabenie subjektívneho pociťovania príznakov hypoglykémie a zníženú reakciu autonómneho nervového systému. Pri častých hypoglykémiách si na ne diabetik zvykne! Preventívne opatrenia: edukácia pacienta, uvoľnenie glykemickej kompenzácie, vyvarovanie sa hypoglykémiám.

  • Akrodystrofická neuropatia - vzniká poškodením tenkých nemyelinizovaných autonómnych vlákien dolných končatín. Prejavuje sa poruchami kože, ktorá je suchá a v miestach zvýšeného tlaku na chodidle /palec, prsty, päta, členok, koža pod metatarzofalangeálnymi kĺbmi – skĺbenie medzi predpriehlavkovými kosťami a prvými článkami prstov nôh/ môže vzniknúť nebolestivý, ale zlé hojivý vred. Tieto nehojace sa vredy môžu byť príčinou amputácii. Táto forma neuropatie je najčastejšou príčinou vzniku syndrómu „diabetickej nohy“. Akrodystrofická neuropatia môže byť komplementárnou súčasťou distálnej senzitívnej alebo senzitívne-motorickej polyneuropatie, ale pomerne často sa vyskytuje aj samostatne (najmä v skorých štádiach DM 1. typu).

  • Neuropatická artropatia Charcotova osteoartropatia /“Charcotov kĺb“/ - deštruktívne ochorenie najviac zaťažovaných kostí a kĺbov nohy /členky, priehlavok nohy a kosti päty/. Príčinou je autonómna neuropatia, zápaly a drobné traumy, ktoré vedú k lokálnej osteoporóze a osteolýze s následným zrútením klenby nohy. Noha sa rozširuje a skracuje, klenba sa úplne splošťuje. Organizmus sa bráni novotvorbou kostných výrastkov a nadmernou tvorbou tekutiny v dutine kĺbu. Preventívne opatrenie: odľahčenie končatiny. Postihnutý môže byť aj kolenný kĺb, alebo dokonca aj chrbtica pod obrazom tzv. diabetickej neurogénnej spondylopatie – tzv.„Charcotova chrbtica“.

2. Fokálna, multifokálna /asymetrická/ neuropatia

Pri fokálnej neuropatii je výrazné poškodenie jedného alebo viacerých nervov hlavy, trupu alebo končatín. Vzniká väčšinou vo veku viac ako 50 rokov v skupine pacientov s dlhším trvaním DM a obyčajne v teréne latentnej generalizovanej diabetickej polyneuropatie.

Diabetická mononeuropatia - nepriaznivý stav je možné zvrátiť

Diabetická mononeuropatia končatinová – postihnuté sú nervy, ktoré sú vystavené vonkajšiemu tlaku /nervus ulnaris, nervus medianus, nervus radialis, nervus femoralis, nervus cutaneus femoris lateralis, nervus peroneus/.  Postihnuté svaly bolia, vznikajú parézy /čiastočné straty hybnosti/ a atrofie svalov /úbytok svalovej hmoty/.

Úžinové syndrómy, dochádza pri nich k stlačeniu nervu v mieste tzv. prirodzených úžin, kde je nerv v tesnom zovretí susedných málo poddajných tkanív /karpálny tunel, oblasť lakťa, tarzálny tunel/, v typických miestach vonkajšej kompresie /rameno/ alebo v iných netypických lokalizáciách. Najrozšírenejší je syndróm karpálneho tunela /stlačený je nervus medianus/. Prvými príznakmi sú mravčenie a brnenie v končatine, hlavne v noci. Neskôr prichádza aj bolesť, poruchy hybnosti a svaly ochabujú.

Diabetická mononeuropatia kraniálna  /diabetická bolestivá oftalmoplégia/, prejavuje sa akútnou diplopiou /dvojitým videním/ spojenou s bolesťou v oblasti očnej gule. Najčastejšie sú postihnuté hlavové nervy III., VI., niekedy aj IV. Nepriaznivý stav je možné zvrátiť, môže to trvať aj niekoľko mesiacov.

• III. /Nervus oculomotorius – okohybný nerv, inervuje 4 zo 6 okohybných svalov a zdvíhač očného viečka/
• IV. /Nervus trochlearis – kladkový nerv, inervuje šikmý očný sval/
• VI. /Nervus abducens – odťahovací nerv, inervuje vonkajší okohybný sval/

Radikulopatie /interkostrálne neuropatie/, bolesť v určitom dermatóme /oblasť kože, ktorá je senzitívne zásobovaná nervovými vláknami z jedného miechového koreňa/, strata kožnej citlivosti. Zriedkavým prípadom je čiastočné ochrnutie svalov brušnej steny s vyklenutím brušnej steny. Príznaky tejto neuropatie spontánne vymiznú v priebehu 6 – 24 mesiacov.

Trunkálne algické neuropatie /Torakoabdominálna radikulopatia, Torakolumbálna radikulopatia/ – náhla bolesť v oblasti hrudnej alebo driekovej chrbtice, v boku, v rebrovej oblasti, v hornej časti brucha. Bolesť môže byť tupá i ostrá, nezávislá na pohybe, kašli, polohe tela, nemá súvis ani s jedlom. Prognóza je priaznivá, nepriaznivý stav je možné zvrátiť.

Plexopatia /ďalšie názvy: femorálna neuropatia, diabetická amyotrofia, asymetrická proximálna bolestivá motorická neuropatia, amyotrofický pelvifemorálny syndróm/ – náhly vznik silných neuralgických bolestí, neskôr svalová slabosť a čiastočná strata hybnosti dolných končatín, hlavne v oblasti svalstva stehna a to najmä v noci. Ochorenie postihuje skôr staršie osoby, častejšie mužov a obyčajne sa jedná o včasné štádium novodiagnostikovaného DM. Syndróm pretrváva niekoľko rokov, alebo sa vracia.

Liečba diabetickej neuropatie

Diabetická neuropatia výrazne zhoršuje kvalitu života diabetika. Postihuje všetky typy nervových vlákien, teda celý organizmus. Ak sú postihnuté tenké vlákna, symptómom je bolesť, v prípade kardiovaskulárnej neuropatie môže znamenať aj smrť.

• Základom liečby sú vyrovnané glykémie – dosiahnutie euglykemických hodnôt
• glykémia nalačno < 6 mmol/l
• glykémia po jedle < 8 mmol/l
• Podávanie vitamínov skupiny B  /hlavne B1 tiamín, B6 pyridoxín, B12 kobalamín/, vitamínu E /tokoferol/
• Podávanie kyseliny alfa-lipoové /tioktové/
• Základom rehabilitácie pri diabetickej polyneuropatii je pohyb, skôr vytrvalostný /beh, chôdza, cyklistika, plávanie/
• Bolestivá forma neuropatie patrí do rúk odborníka, neurológa
• Všetky typy autonómnej neuropatie riešia špecialisti /neurológ, kardiológ, gastroenterológ, urológ, sexuológ, ortopéd, oftalmológ/

Dotazník na prítomnosť senzomotorickej neuropatie – Michiganský dotazník /úprava Rušavý 1998/

Dotazník na prítomnosť autonómnej neuropatie

1. Mávate búšenie srdca?
2. Omdlievate alebo mávate točenie hlavy po postavení?
3. Mávate pocit plnosti po jedle, alebo ťažkosti s prehĺtaním, čkanie?
4. Mávate problémy s vyprázdňovaním – hnačky alebo zápchy?
5. Neudržíte stolicu?
6. Mávate problémy s udržaním moču?
7. Mávate iné ťažkosti s močením?
8. Máte problémy v pohlavnom živote (napr. poruchy erekcie)?
9. Mávate návaly potenia po jedle, alebo v noci?
10. Potíte sa nápadne viac na hornej polovici tela?
11. Nepotíte sa na dolných končatinách? (áno, nepotíte)
12. Znášate zle horúco a vyššie teploty?
13. Nerozoznávate dobre hypoglykémiu (pokles cukru v krvi)? (áno, nerozoznám)

Každá kladná odpoveď  „áno“ môže znamenať prítomnosť autonómnej neuropatie /po vylúčení organických príčin/.

Zdroj:

1. doc. MUDr. Peter Ponťuch, CSc., MUDr. Peter Strmeň, CSc., MUDr. Boris Krahulec, CSc., MUDr. Juraj Vozár, CSc.: Diabetická nefropatia, retinopatia, neuropatia
2. prof. MUDr. Peter Mráz, DrSc., MUDr. Jana Šteňová: Anatómia ľudského tela
3. doc. MUDr. Boris Mravec, PhD.: Nervový systém I Morfologický a funkčný podklad signalizácie
4. doc. MUDr. Egon Kurča, Ph.D., MUDr. Pavol Kučera, Ph.D.: SENZITÍVNY NEUROGRAM NERVUS PLANTARIS MEDIALIS V DIAGNOSTIKE DIABETICKEJ NEUROPATIE
5. MUDr. Miriam Kozárová, PhD., MUDr. Mária Rašiová, PhD., prof. MUDr. Zuzana Gdovinová, PhD.: Možnosti diagnostiky a liečby diabetickej autonómnej neuropatie https://www.praktickelekarnictvo.sk
6. MUDr. Jana Hosová, MUDr. Alexandra Jirkovská, CSc., MUDr. Petr Bouček: DIABETICKÁ AUTONOMNÍ NEUROPATIE – KLINICKÝ VÝZNAM, DIAGNOSTIKA A LÉČBA
7. https://www.solen.sk
8. https://sk.wikipedia.org
9. https://diaplzen.cz
10. https://zdravi.e15.cz

Odborné články:

1. MUDr. František Cibulčík, PhD.: Symptomatická liečba diabetickej neuropatie
2. doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc.: Periferní neuropatie v ambulantní praxi https://www.solen.sk
3. doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc.: Polyneuropatie – klasifikace, diagnostika, terapie https://web.practicus.eu
4. doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc., MUDr. Jan Latta: Bolestivá diabetická neuropatie – léčba založená na důkazech
5. MUDr. Dana Halbichová: Diabetická neuropatie: nové zkušenosti a poznatky v léčbě
6. MUDr. Helena Vondrová, CSc.: Diagnostika a diferenciální diagnostika diabetické polyneuropatie
7. doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc.: Neuropatická bolest u diabetické neuropatie
8. MUDr. Radim Mazanec, Ph.D., doc. MUDr. Martin Bojar, CSc., MUDr. Tomáš Nedělka: Diabetická neuropatie z pohledu neurologa
9. MUDr. Helena Vondrová, CSc.: LÉČBA DIABETICKÉ POLYNEUROPATIE
10. MUDr. Eva Moravcová, prof. MUDr. Josef Bednařík, CSc.: DIABETICKÁ NEUROPATIE
11. MUDr. Taťjana Majorová: DIABETICKÁ POLYNEUROPATIE  A SYNDROM NEKLIDNÝCH NOHOU
12. MUDr. Milan Grofik, MUDr. Vladimír Nosáľ, doc. MUDr. Egon Kurča, PhD., MUDr. Pavol Kučera, PhD.: NEUROLOGICKÉ PREJAVY EUROLOGICKÉ PREJAVY DIABETES MELLITUS
13. MUDr. Vladimír Kojecký, Ph.D.: Diabetická gastropatie – mýty a realita v novém desetiletí
14. prof. MUDr. Jan Bureš CSc.: Léčba gastroparézy
15. Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave Fakulta zdravotníckych a špecializačných štúdií: PATOLOGICKÁ FYZIOLÓGIA TRÁVIACEHO TRAKTU A ENDOKRINNEHO SYSTÉMU
16. MUDr. Ľubomír Lachváč, PhD.: Inkontinencia moču a poruchy močenia u pacientov s diabetes mellitus

• Akútne komplikácie
• Chronické komplikácie
• Diabetická angiopatia - ochorenia cievneho systému
• Diabetická retinopatia - očné ochorenia
• Ako môže diabetik vidieť
• Diabetická neuropatia - ochorenia nervovej sústavy
• Diabetická noha
• Diabetická nefropatia - ochorenia obličiek
• Choroby kože pri cukrovke
• Ochorenia pohybového aparátu u diabetikov
• Endokrinný systém