Endokrinný systém a diabetes mellitus

Endokrinný systém je sústava žliaz s vnútorným vylučovaním /nemajú vývod a vylučujú hormóny priamo do krvi/. Tieto žľazy produkujú biologicky aktívne látky – hormóny, ktoré ovplyvňujú  činnosť jednotlivých orgánov. V regulácii celého endokrinného systému má významnú úlohu hypotalamus, ktorého hlavnou úlohou je zabezpečiť stálosť vnútorného prostredia – homeostázy.

Endokrinný systém

Endokrinný systém človeka

Endokrinopatia znamená poškodenie niektorej z týchto žliaz. Všeobecne platí:

  • Ochorenie žliaz s vnútornou sekréciou /endokrinopatia/ sa vyskytuje u diabetikov častejšie ako u nediabetikov.
  • Nedostatočná kompenzácia diabetu vedie k poruchám sekrécie hormónov, ale aj k poruchám periférneho účinku hormónov.
  • U diabetickej neuropatie a angiopatie dochádza častejšie k poruche biologických účinkov hormónov.
  • Niektoré ochorenia endokrinného systému vedú k poruchám glykoregulácie a sťažujú kompenzáciu diabetu.
  • Aplikácia hormónov často ovplyvňuje negatívne glukózovú toleranciu.

Pankreas – podžalúdková žľaza

Pankreas

Glukagonóm – málo vyskytujúci sa tumor alfa-buniek pankreasu. Ide o poruchu glykoregulácie, ktorá sa klinicky prejaví ako diabetes mellitus 2. typu a je sprevádzaná migrujúcimi kožnými zmenami.

Somatostatínom – nádor v delta-bunkách pankreasu. Prejavuje sa hyperglykémiou, poklesom hmotnosti, výskytom žlčových kameňov, hnačkami.

Medzi autoimunitné, endokrinné ochorenia patrí aj samotný diabetes mellitus 1. typu, pri ktorom je poškodená podžalúdková žľaza  /nefunkčné beta bunky Langerhansových ostrovčekov/.

Štruktúra pankreasu

Syndróm neuvedomovania si hypoglykémie – tento syndróm sa prejavuje pri zlyhaní kontraregulácie s dlhodobým trvaním diabetu, častými stavmi hypoglykémie a rozvinutou autonómnou neuropatiou.

  • Pri trvaní diabetu 5 a viac rokov, je ako prvá porušená glukagónová kontraregulácia /alfa bunka ako keby nerozoznávala hypoglykémiu, hoci nie je poškodená autoimunitným procesom/. Glukagón v tomto čase ešte nahrádzajú ostatné kontraregulačné hormóny, najmä katecholamíny /adrenalín, noradrenalín/.
  • Po 10 rokoch trvania diabetu s rozvojom autonómnej neuropatie sa narušuje aj katecholamínová kontraregulácia – môže vzniknúť syndróm globálneho zlyhania kontraregulácie.

Štítna žľaza

Tyreopatie tvoria až 2/3 všetkých endokrinných chorôb. Štítna žľaza je aj u diabetikov najčastejšie postihnutá endokrinná žľaza. Postihnuté sú hlavne ženy s diabetom 1. typu diagnostikovanom v dospelosti. Rovnako ako pri cukrovke, aj pri ochorení štítnej žľazy ide o autoimunitné ochorenie. Veľkú úlohu majú genetické vplyvy. Najčastejšie tyreopatie:

  1. Eufunkčná struma – príčiny:
    1. nedostatok jódu v organizme – jodopénia
    2. enzymatické poruchy
    3. vplyv liekov: PAD, lítium
    4. nejasné príčiny
  2. Zápaly štítnej žľazy /tyreoiditída/
    1. akútne
    2. subakútne /de Quervainova/
    3. chronické /Hashimotova/
    4. popôrodné
    5. fibrózne /Riedelova/
  3. Hypotyreóza – vzniká ako následok
    1. atrofickej tyreoiditídy
    2. liečby po tyreoidektómii, rádiojódu
  4. Tyreotoxikóza /Hypertyreóza/
    1. autoimunitná
    2. tyroidálna autonómia
    3. vzácne formy
  5. Ostatné
    1. nádory
    2. cysty

3. Hypotyreóza - u diabetikov sa prejavuje tendenciou k hypoglykémii /nízke hodnoty cukru v krvi/ spôsobenou

  • zníženou novotvorbou glukózy z nesacharidových zložiek
  • negatívnym ovplyvňovaním funkcií tráviaceho ústrojenstva
  • nízkou aktivitou inzulárnej kontraregulácie – u hypotyreózy chýba  klinická symptomatológia vyvolaná aktiváciou adrenergného systému a pacient nepozná nástup hypoglykémie

Okrem hypoglykémie môžu byť aj zvýšené hodnoty tukov v krvi. U zle kompenzovaného diabetu sú typické nálezy:

  • nízke hodnoty T3 /trijódtyronín/
  • zvýšené hodnoty rT3 /reverzný trijódtyronín/
  • normálne hodnoty T4 /tyroxín/ a TSH /tyreotropín/

Klinické príznaky hypotyreózy: slabosť, suchá a studená pokožka, pocit chladu, znížená potivosť, bledosť kože, mentálna pomalosť, pomalá reč, poruchy pamäti, pomalé myslenie, opuch mihalníc, hrubý opuchnutý jazyk, drsný hlas, opuch tváre, bledosť pier, suché drsné vlasy, vypadávanie vlasov, pomalá pohyblivosť, zápcha, priberanie na váhe, anorexia, mravčenie, opuchy predkolení, nedočujnosť, zväčšenie srdcových dutín – najmä ľavej komory, búšenie srdca, tiché srdcové odozvy, bolesť na hrudi, dýchavičnosť, nervozita.

Hypertyreóza /Tyreotoxikóza/ - klinické príznaky:

  • subjektívne príznaky: potivosť, chladomilnosť, adynamia, palpitácie, chudnutie, hyperfágia, vypadávanie vlasov, časté stolice
  • objektívne príznaky: hmatateľná struma, vír nad strumou, exoftalmus, retrakcia mihalnice, tachykardia /zrýchlený pulz nad 90/ fibrilácia predsieni

Hypertyreóza diabetikov 1. typu – príznaky

  • Labilita diabetu a sklon ku hyperglykémii /vysoké hodnoty cukru v krvi/
  • Zvýšená spotreba inzulínu
  • Sklon ku ketoacidóze /vysoké koncentrácie ketolátok: acetacetátu, β-hydroxybutyrátu a acetónu/
  • Chudnutie diabetika
  • U mladších diabetikov: potenie, zvýšená nervozita a vnútorný nepokoj, búšenie srdca /tachykardia, palpitácie/, tras rúk
  • U starších diabetikov: príznaky sú miernejšie, preto môžu uniknúť pozornosti. Diagnózu je možné potvrdiť stanovením hormónov:
    • nízke hodnoty TSH  /tyreotropín/
    • vysoké hodnoty voľného T3 /trijódtyronín/ a T4 /tyroxín/
    • Sonografické vyšetrenie: difúzna struma so zvýšenou vaskularizáciou, s typickými sonografickými charakteristikami.
    • Zvýšené protilátky ATM resp. ATPO, ATG, protilátky stimulujúce TSH receptory /TRAK, resp. ATR/.

V rámci hypertyreózy môže dôjsť k vývoju tzv. očného príznaku, kedy pôsobením protilátkovej aktivity dochádza k vystúpeniu očných bulbou /protrúzia/, pri ktorom dochádza k nedovieraniu viečok /lagoftalmus/, ďalej k zníženiu pohyblivosti okohybných svalov a tým k vzniku dvojitého videnia /diplopia/. Niekedy dôjde k fixácii oka, čím vzniká škúlenie /strabizmus/. Nepriaznivé dôsledky tyreotoxikózy na kompenzáciu diabetu pretrvávajú ešte niekoľko týždňov až mesiacov aj po skľudnení hypertyreózy.

Autoimunitná tyreopatia - vyskytuje sa u diabetikov 1. typu, u typu LADA. Primárnu úlohu hraje bunková zložka imunity tvorbou protilátok:

  • protilátky proti štruktúram štítnej žľazy
  • protilátky proti hormónom štítnej žľazy
  • protilátky proti receptorom /podľa toho, či receptor bol alebo nebol aktivovaný dochádza k tyreotoxikóze alebo hypotyreóze/

Chronická autoimunitná tyreoiditída /Hashimotova tyreoiditída, difúzna lymfocytárna tyreoiditída – DLT/  - diagnóza sa opiera najmä o opakovane zvýšené protilátky proti štítnej žľaze – hlavne protilátky proti štítnožľazovej peroxidáze, resp. mitochondriám /ATPO, resp. ATM/, proti tyreoglobulínu /ATG/. Funkciu pri DLT najlepšie možno sledovať stanovením tyreotropného hormónu hypofýzy /TSH/ a voľného tyroxinu /fT4/. U DLT môže byť stav normofunčný alebo pozvoľne vzniká hypotyreóza. U diabetikov sa prejavuje únavou, znížením fyzickej výkonnosti a stratou pocitu zdravia.  Na stanovenie diagnózy je potrebná sonografia.

Štítna žľaza a diabetes mellitus

Každý diabetik 1. typu by mal byť odborne vyšetrený so zameraním na možné ochorenie štítnej žľazy: vyšetrenie hormónov štítnej žľazy /TSH, voľný T4/, vyšetrenie protilátok /ATM resp. ATPO, ATG/. V prípade zachytenia zvýšených protilátok proti štítnej žľaze treba pacienta dispenzarizovať a sledovať v zmysle možného vývoja poruchy funkcie. Dôležitým vyšetrením pre ozrejmenie tyreopatie je sonografické vyšetrenie, ktoré odhalí morfologické zmeny /zväčšenie štítnej žľazy, uzly, zmeny štruktúry/, preto by malo byť taktiež súčasťou skríningu každého diabetika.

Tyreopatia u diabetika

Adenohypofýza

Hyperpituitarizmus je označenie pre syndrómy, ktoré sú spôsobené nadbytkom hormónov adenohypofýzy.

Akromegália – vzniká ako následok zvýšenej sekrécie rastového hormónu /somatotropínu/, ktorý navodí stav inzulínovej rezistencie. Zdrojom tohto hormónu je adenom hypofýzy. Rastový hormón ovplyvňuje tvorbu rastového faktora „insulin-like growth factor 1“ v pečeni. Ochorenie sa prejavuje zväčšovaním koncových častí /článkov prstov, nosa, brady, dolnej čeľuste, lícnych kostí/, ale aj vnútorných orgánov. Choroba je liečiteľná.

Wolframov syndróm združuje aj ďalšie choroby: diabetes mellitus, diabetes insipidus, hluchota, atrofia optického nervu. Príznaky Wolframovho syndrómu: polyúria  /nadmerná tvorba moču viac ako 2 500 ml za 24 hodín/ a polydipsia /nadmerný smäd/.

Kôra nadobličiek

Hypokorticizmus – ochorenie charakterizované nedostatkom kortizolu.

  • primárny, periférny Addisonova choroba /Addisonov syndróm/ – nedostatok hormónov kortizolu, kôrových androgénov a aldosterónu
  • sekundárny, centrálny – deficit hormónov kortizolu a kôrových androgénov

Hyperkorticizmus – ochorenie charakterizované nadbytkom kortizolu /glukokortikoidu/. Jedným z prejavov je úbytok svalov hmoty – osteoporóza.

Cushingov syndróm – nadmerná produkcia kortizolu. Syndróm môže mať 2 formy:

  • primárna, periférna forma – vzniká na podklade nádoru kôry nadobličiek. Medzi klinické prejavy patrí hypotrofia proximálneho svalstva končatín, vysoký krvný tlak, osteoporóza, intolerancia glukózy. Podkladom diabetickej poruchy je zvýšená novotvorba glukózy a inzulínová rezistencia na receptorovej i postreceptorovej úrovni.
  • sekundárna, centrálna forma – je spôsobená hyperfunkciou alebo adenómom hypofýzy

Klinické príznaky: obezita centrálneho typu s tenkými končatinami, mesiačikovitá tvár, vysoký krvný tlak, akné, hirzutizmus /nadmerné ochlpenie/, porucha glukózovej tolerancie /diabetes mellitus 2. typ/, svalová slabosť, amyotrofia, psychické zmeny, strie – na hrudníku, bruchu, podbrušku a vnútornej strane stehien, koža je tenká – trhá sa, krvácania do kože alebo slizníc škvrnitého charakteru, osteoporóza, krčný hrboľ, opuchy dolných končatín, kyfóza /zakrivenie chrbtice/, kamienky v obličkách, pokles objemu plazmy, znížené hodnoty draslíka.

Addisonova choroba /Addisonov syndróm/ - nedostatočná tvorba hormónov kôry nadobličiek /glukokortikoidov, mineralokortikoidov a androgénov/. Združuje aj ďalšie autoimunitné choroby: Hashimotovu hypotyreózu /Schmidtov syndróm/, diabetes mellitus 1. typu, hypoparatyreózu /syndróm z nedostatku parathormónu, ktorý vedie k nedostatku vápnika v krvi/, a ďalšie ochorenia: tuberkulóza, mikrobiálna infekcia, malígne tumory a metastázy, vrodené enzymopatie.

Zvýšené sú hodnoty:

  • plazmatickej renínovej aktivity /PRA/
  • hormónu kortikotropínu /ACTH/
  • melanocytov stimulujúcich hormón /MSH/

ACTH a MSH podmieňujú charakteristickú hyperpigmentáciu kože a slizníc, grafitové škvrny, tmavohnedé dlaňové brázdy, dvorce prsníkov, pigmentácia strednej línie medzi podbruškom a pupkom, koža genitálu.

Príznaky Addisonovej choroby: hyperpigmentácia kože, vitiligo  /kožná porucha pri ktorej dochádza k strate pigmentu/, svalová slabosť, asténia, anorexia, nauzea, zvracanie, zníženie krvného tlaku, bolesti brucha, zápcha, chuť na slané jedlá, hnačka, intolerancia tepla, u žien menštruačné poruchy, grafitové škvrny – na bukálnej, rektálnej a vaginálnej sliznici, redšie ochlpenie.

Laboratórne nálezy: znížené hodnoty sodíka /Na/, zvýšené hodnoty draslíka /K/, znížené hodnoty glykémie, kalcifikáty v nadobličkách /rtg/.

Liečba hypokocticizmu /Addisonovej choroby/ je hormonálna /podávanie glukokortikoidov a mineralokortikoidov/, celoživotná a nevyhnutná.

Hypoaldosteronizmus – nedostatok aldosterónu. Izolovaný sekundárny hyporenínový hypoaldosteronizmus – táto forma sa pozoruje u diabetikov 1. aj 2. typu s trvaním choroby 10 a viac rokov:

  • pri diabetickej sympatikovej autonómnej neuropatii
  • pri diabetickej nefropatii z poruchy produkcie renínu
  • u dlhodobo chorých, chronicky stresovaných ľudí sa všeobecne pozoruje znižovanie sekrécie aldosterónu – u diabetikov sú to neustále veľké výkyvy glykémie vyvolávané aplikáciou inzulínu, ktoré aktivujú kontraregulačné hormóny
  • rozvoj tubulointesticiálnych zmien v diabetickej obličke /infekcie/ klesá aj odpovedavosť tubulov na aldosterón
  • v diabetickej obličke klesá aj tvorba prostaglandínov PGE2 a PGI2

Príznaky: zníženie tlaku krvi po jedle, hyperkalemické krízy, svalové kŕče, svalová slabosť, až svalová obrna, dehyratácia, fatálne poruchy srdcového rytmu.

Hyperaldosteronizmus – zvýšené množstvo aldosterónu. Môže byť

  • sekundárny
  • primárny hyperaldosteronizmus /PH/ Connov syndróm – diagnostikuje sa vysokým krvným tlakom, nízkymi hodnotami draslíka, syndróm inzulínovej rezistencie /SIR/, svalovou slabosťou až svalovou obrnou /myoplégie/, parestézie, tetánie /zvýšená dráždivosť nervového systému/ z alkalózy. Neskoršie príznaky sú: Trosseauov a Chvostekov príznak, nadmerná tvorba moču, nadmerný pocit smädu, alkalický moč, hypostenúria.

Dreň nadobličiek

Feochromocytóm – nádor drene nadobličiek alebo ganglií sympatika.  Dochádza k nadprodukcii katecholamínov /dopamín, adrenalín, noradrenalín/, ktoré možno dokázať  ich prítomnosťou v moči. Katecholamíny vedú k zvýšenému rozkladu glykogénu /zásobný polysacharid v pečeni a vo svaloch/ na glukózu  a spomaleniu vylučovania inzulínu – objavuje sa diabetes mellitus 2. typu alebo porucha glukózovej tolerancie.

Autoimunitné polyglandulárne syndrómy APS – Polyglandulárne autoimunitné endokrinné syndrómy PAES

Autoimunitné polyglandulárne syndrómy (APS) sú orgánovo špecifické autoimunitné poruchy postihujúce viaceré endokrinné žľazy, ktoré sú postupne deštruované účinkom autoprotilátok. Podobne ako pri iných autoimunitných ochoreniach nevyhnutnou podmienkou rozvoja ochorenia je existencia určitej genetickej predispozície, pričom ako najdôležitejší genetický faktor sa javí polymorfizmus hlavného histokompatibilného systému (HLA u človeka).

  • APS I – Podkladom autozomálnej recesívnej dedičnosti je mutácia tzv. AIRE génu. Je charakterizovaný deštruktívnym  autoimunitným postihnutím endokrinných žliaz. Klinicky sa prejavuje nedostatočným vylučovaním parathormónu /hypoparatyreóza/, nedostatočnosťou nadobličiek  a chronickou  mukokutánnou kandidózou /CMC/.  Z endokrinných porúch je to diabetes mellitus 1. typu, autoimunitné hepatopatie, vitiligo /kožná porucha pri ktorej dochádza k strate pigmentu/, hypogonadizmus /nedostatok tvorby pohlavných hormónov/, perniciózne anémie /anémie v dôsledku nedostatku vitamínu B12 a kyseliny listovej/.
  • APS II – Jedná sa o multigénne postihnutie, ktoré sa častejšie vyskytuje u žien . Klinické prejavy: adrenálna insuficiencia /nedostatočnosť nadobličiek/, diabetes mellitus 1. typu, autoimunitné postihnutie štítnej žľazy /syndróm Carpenter, syndróm Schmidt/. Môže byť prítomná lymfocytárna hypofysitis /zápalové ochorenie postihujúce predný lalok hypofýzy/, hypogonadizmus /nedostatok tvorby pohlavných hormónov/,  vitiligo /kožná porucha pri ktorej dochádza k strate pigmentu/, alopécia /vypadávanie vlasov/, perniciózna anémia /anémie v dôsledku nedostatku vitamínu B12 a kyseliny listovej/, myastenia gravis /ťažká svalová slabosť/, celiakia /neznášanlivosť lepku/, serositis/zápal seróznej blany/.
  • APS III – Je charakterizovaný kombináciou tyreopatie a ďalšieho autoimunitného ochorenia najčastejšie diabetes mellitus 1. typu. Najčastejšie sú postihnuté ženy. Ďalšími ochoreniami syndrómu sú: perniciózna anémia  /anémie v dôsledku nedostatku vitamínu B12 a kyseliny listovej/, myastenia gravis  /ťažká svalová slabosť/, primárna biliárna cirhóza /ochorenie pečene s postihnutím žlčovodov/,vitiligo  /kožná porucha pri ktorej dochádza k strate pigmentu/, alopécia /vypadávanie vlasov/.

APS

Preventívne opatrenia

Endokrinné ochorenia nie sú spôsobené vysokými glykémiami, ako je to pri diabetických chronických komplikáciách. Ich prítomnosť však glykémie rozkolíše, a dlhodobo labilný diabetes už spôsobuje chronické komplikácie /neuropatiu, angiopatiu…/. Prevenciou týchto komplikácií je preto liečba prítomného endokrinného ochorenia, ktorá je pri nedostatočnej činnosti žliaz s vnútorným vylučovaním celoživotná, substitučná, hormonálna /rovnako ako liečba inzulínom pri diabetes mellitus/. Pri nádoroch je potrebná aj chirurgická liečba. Dobrá kompenzácia diabetu je však nevyhnutná!!!

Špecializované pracovisko endokrinológie na Slovensku

Národný endokrinologický a diabetologický ústav n.o. Ľubochňa  https://www.nedu.sk/

Zdroj:

  1. prof. MUDr. Jaroslav Rybka, DrSc.: Diabetes mellitus – komplikace a přidružená onemocnění
  2. doc. MUDr. Juraj Hrnčiar, CSc. a kol.: Endokrinné a hormonálno-metabolické choroby
  3. doc. MUDr. Stanislav Oravec, CSc.: Ochorenia endokrinného systému
  4. https://www.vnitrnilekarstvi.eu
  5. https://www.nedu.sk
  6. https://www.cardio.sk
  7. https://cs.medlicker.com
  8.  https://lugaprofit.sk  upravené
  9. https://cs.wikipedia.org upravené

Odborné články:

  1. prof. MUDr. Ivica Lazúrová, CSc., MUDr. Karim BENHATCHI PhD., MUDr. Želmíra MACEJOVÁ PhD.: Chronická autoimunitná tyreoiditída a systémové ochorenia spojiva

 

Na stránke sa pracuje