Diabetická nefropatia

DiabetickObličkyá nefropatia  – jej príčinou je vznik diabetickej mikroangiopatie, ktorej podstatou je chronická hyperglykémia /vysoké hodnoty cukru v krvi/, ktorá vyvoláva patologické biochemické a morfologické zmeny v kapilárovej bazálnej membráne.

Obličky - sú párový orgán uložený v hornej, zadnej  časti brušnej dutiny po obidvoch stranách driekovej chrbtice.

 

 

 

 

 

Funkcia obličky:

  • odstraňovanie odpadových látok z organizmu, ktoré vznikajú pri látkovej výmene v svaloch a pri metabolizme bielkovín prijatých potravou
  • odstraňovanie látok, ktoré sú pre organizmus potrebné, ale ich koncentrácia je vysoká /glukóza…/
  • odstraňovanie cudzorodých látok /drogy, liečivá…/
  • regulujú množstvo vody a minerálov v organizme
  • produkujú hormóny renín a angiotenzín, ktoré sa podieľajú na riadení krvného tlaku
  • ovplyvňujú krvotvorbu, tvoria hormón erytropoetín, ktorý stimuluje tvorbu červených krviniek
  • udržiavajú acidobázickú rovnováhu
  • produkujú hormón kalcitriol, ktorý pomáha udržiavať hladinu vápnika v krvi a vápnik viazaný v kostiach

Základnou stavebnou a funkčnou jednotkou obličky je nefrón. 

Časti nefrónu

  • Malpigiho teliesko
  • Glomerulus /klbko krvných kapilár/
  • Bowmanov vačok
  • Systém kanálikov
  • Kanálik I. radu /proximálny tubulus/ – tu sa z primárneho moču spätne vstrebávajú látky: ióny – sodík, chlór, draslík, vápnik, horčík, močovina, bikarbonáty, fosfáty, glukóza, aminokyseliny a voda. Vstrebávanie je pasívne.
  • Henleho slučka – sem sa dostáva izoosmotická tekutina, z ktorej sa spätne vstrebáva voda. Henleho slučka sa nachádza v dreni obličky.
  • Kanálik II. radu /distálny tubulus/ – sem sa dostáva hypotonická tekutina, spätne sa vstrebáva sodík. Vstrebávanie je aktívne.
  • Zberný kanálik – tubulárna tekutina sa upravuje na definitívny moč.

Nefrón

Vstrebávanie glukózy: Glukóza je prahová látka. Do určitej koncentrácie glukózy v krvi je proximálny tubulus schopný všetku glukózu vstrebať. Obličkový prah pre glukózu je u väčšiny ľudí okolo 10 mmol/l. Po presiahnutí obličkového prahu sa glukóza nevstrebá a objavuje sa v definitívnom moči /nastáva glykozúria – vylučovanie glukózy močom – častý jav u diabetikov/.

Polyúria: abnormálne množstvo moča > 3 litre za deň. Príčinou môže byť práve glykozúria, keď sa nadbytočná glukóza vylučuje z organizmu.

Diabetická nefropatia

Glomerulopatia – vyvíja sa pod vplyvom metabolickej poruchy.

  • Už v prvých rokoch diabetu je v mezangiu vyšší podiel materiálu podobného bazálnej membráne /BMLM/.
  • Po 5 rokoch trvania diabetu sa objavuje zhrubnutie glomerulovej bazálnej membrány.
  • Glomerulopatia
  • Pri ďalšom rozvoji diabetickej glomerulopatie nastáva zmnoženie materiálu BMLM – zvýrazňuje sa expanzia mezangia.
  • V neskorých štádiách diabetickej nefropatie sa zjavujú  typické znaky glomerulového poškodenia:
    • Nodulárna interkapilárová  skleróza a hyalínové alebo exudatívne lézie, ktoré sa zjavujú na vonkajšej strane Bowmanovho vačku medzi glomerulovou bazálnou membránou a epitelovými bunkami ako eozinofilné výrastky nepravidelného tvaru a rôznej veľkosti. Štruktúra modulov je spočiatku homogénna, neskôr so zväčšujúcou sa veľkosťou lamelovitá. Priľahlá glomerulová kapilára sa dilatuje a vytvára malé mikroaneuryzmové úseky. Pozdĺž glomerulovej bazálnej membrány možno zistiť úzke lineárne depozity IgG /trieda protilátok/ a albumínu. Pre diabetes je veľmi špecifická.
    • Membrána pri glomerulopatii  
    • Difúzna forma interkapilárovej sklerózy – je častejším, ale menej špecifickým nálezom pri diabetickej glomerulopatii.

Pri oboch typoch glomerulopatie ide o akumuláciu morfologicky a histochemicky identického materiálu s rozdielnym typom distribúcie. Pri rozvoji diabetickej nefropatie sa zväčšuje množstvo kolagénových vláken v rozšírených mezangiových priestoroch. Už pri začiatočnej diabetickej nefropatii sa začína tvorba uzáverov glomerulov s postupným zánikom ich funkcie. Pri uzavretí určitého množstva glomerulov sa v zostávajúcich hyperfundovaných glomeruloch vyvíja ich kompenzačná hypertrofia. V rozsahu glomerulovej hypertrofie a oklúzie nie je medzi povrchovými a hlbokými vrstvami obličkovej kôry rozdiel. Okludované glomeruly majú tendenciu k pásovitému usporiadaniu kolmo na povrch obličky. V pokročilých štádiách prevažuje počet zaniknutých glomerulov, čo sa prejaví výrazným poklesom obličkových funkcií.

Patogenéza diabetickej nefropatie

Príčinou vzniku diabetickej nefropatie je diabetická mikroangiopatia, ktorej podstatou je chronická hyperglykémia /vysoké hodnoty cukru v krvi/, ktorá vyvoláva patologické biochemické a morfologické zmeny v kapilárovej bazálnej membráne. Nastáva zmena hemodynamiky v malých cievach, menia sa reologické vlastnosti krvi, čo vyvoláva hypoxiu /nedostatočné okysličenie/ tkanív. Mechanizmy, ktoré majú vplyv na patogenézu diabetickej nefropatie:

  • neenzýmová glykácia proteínov s tvorbou produktov pokročilej glykácie /AGEs/
  • polyolová cesta metabolizmu glukózy
  • zvýšená aktivita intrarenálneho renín-angiotenzínového systému /RAS/
  • zvýšená produkcia rastových faktorov a cytokínov s prozápalovými a proliferatívnymi účinkami v mezangiu
  • endotelová dysfunkcia
  • znížený obsah fyziologických glykozaminoglykánov v GBM
  • znížená expresia nefrínu a iných proteínov filtračnej bariéry produkovaných podocytmi

Vplyv diabetického prostredia 

Vplyvom neenzýmovej glykácie sa menia filtračné vlastnosti glomerulovej membrány. Glykovaný kolagén viaže v glomerule vo väčšej miere cirkulujúce proteíny, čo prispieva k expanzii bazálnej membrány a mezangia. Súčasná znížená degradácia zachytených proteínov v glykovanom mezangiu spôsobuje ďalšiu expanziu mezangia a hrubnutie glomerulovej bazálnej membrány. Glykáciou sa mení náboj a štruktúra cirkulujúcich proteínov, čo priamo ovplyvňuje ich prienik cez glomerulovú bazálnu membránu.

Glomerulová hemodynamika 

Zvyšuje sa plazmatický prietok glomerulom, intraglomerulový kapilárový tlak a glomerulová filtrácia. Glomerulová hyperfiltrácia predstavuje jeden z najcharaktickejších funkčných renálnych príznakov včasného diabetu.

    • U diabetikov 1. typu sa zistila korelácia medzi glomerulovou filtráciou na jednej strane a expanziou mezangia s oklúziou glomerulov na druhej strane. Hlavnou príčinou poklesu glomerulovej filtrácie je zmenšenie filtračnej plochy v glomeruloch v dôsledku expanzie mezangia a oklúzie priľahlých kapilár.
    • Diéta s vysokým obsahom bielkovín má za následok zvýšenie plazmatického prietoku a hyperfiltráciu v obličkách diabetikov. V neskorších štádiách manifestnej diabetickej nefropatie progresívne klesá glomerulová filtrácia.
    • U normoalbuminurických neuspokojivo kompenzovaných diabetikov 1. typu s viacročným trvaním diabetu a s hyperfiltráciou sa po zlepšení metabolickej kompenzácie intenzifikovanou inzulínovou liečbou glomerulová filtrácia normalizovala.
    • U novozistených diabetikov 1. typu býva glomerulová filtrácia zvýšená o 20 až 40 %, ale už po 1 týždňovej liečbe inzulínom nastáva jej pokles mierne nad normálne hodnoty.
  • Permeabilita glomerulovej bazálnej membrány – glomerulová bazálna membrána predstavuje pórmi performovanú bariéru medzi krvou v kapilárach glomerulov a primárnym močom, ktorá zachytáva častice s polomerom väčším ako 6 nm.
    • Selektívnosť glomerulovej bazálnej membrány pre veľkosť molekúl
    • Selektívnosť glomerulovej bazálnej membrány pre náboj molekúl

Index selektívnosti glomerulovej bazálnej membrány, t. j. pomer klírensu IgG a klírensu albumínu, sa pri normálnom vylučovaní albumínu močom do 20 μg/min nemení. So zvyšujúcou sa albuminúriou index selektívnosti klesá. Toto selektívne zvýšenie vylučovania albumínu močom sa udržuje aj pri zvýšenom transkapilárovom tlakovom gradiente v glomeruloch počas fyzickej záťaže. Porucha selektívnosti glomerulovej bazálnej membrány pre náboj, ktorá je spôsobená zníženým obsahom heparansulfátu a kyseliny sialovej, sa zjavuje už v štádiu začiatočnej diabetickej nefropatie a spolu so zmenami glomerulovej  hemodynamiky významne prispieva k zvýšenému vylučovaniu albumínu močom. Proteíny s nízkou molekulovou hmotnosťou /beta-2-mikroglobulín a proteín viažuci retinol/ sa u diabetikov vylučujú vo zvýšenom množstve. Po prechode cez bazálnu membránu sa resorbujú v proximálnom tubule. Zvýšené vylučovanie proteínu viažuceho retinol sa zisťuje už u normoalbuminurických a mikroalbuminurických diabetikov, ďalšie zvýšenie jeho vylučovania nastáva v štádiu manifestnej diabetickej nefropatie.

Proteinúria

Diagnostika a klinický obraz diabetickej nefropatie

Albuminúria – môže dosahovať až 40 % variáciu aj u zdravých osôb a dobre kompenzovaných diabetikov. Zjavenie sa mikroalbuminúrie je ukazovateľom vývinu diabetickej nefropatie, proliferatívnej retinopatie a makroangiopatie. Množstvo albumínu u diabetikov bez diabetickej nefropatie môže byť zvýšené:

  • u novozistených diabetikov s hyperglykémiou
  • pri dlhšie trvajúcom diabete s neuspokojivou kompenzáciou
  • pri zvýšenej fyzickej záťaži
  • pri zvýšenom príjme tekutín
  • pri infekcii uropoetického systému /obličky, močovod, močový mechúr, močová trubica/
  • pri glomerulonefritíde /zápale glomerulov/
  • pri vysokom krvnom tlaku
  • pri kardiálnej insuficiencii /srdcová nedostatočnosť, zlyhanie srdca/

24-hodinový zber moču zachycuje obdobie denného pohybu a nočného pokoja. Mal by sa robiť

  • v období dobrej metabolickej kompenzácie
  • pri normálnych hodnotách krvného tlaku
  • pri dodržiavaní bežnej fyzickej aktivity a vylúčení extrémnej záťaže

8-hodinový zber moču /nočný zber moču/ – albuminúria je z tohto zberu o 25 % nižšia ako z denného zberu.

Diabetická nefropatia

Štádia diabetickej nefropatie u diabetikov 1. typu

Štádia diabetickej nefropatie pri DM1

Hodnotenie glomerulovej filtrácie pomocou vzorcov a normogramov vychádzajúcich zo sérovej koncentrácie kreatinínu bez potreby zberu moča MDRD (ml/s)

  • norma > 1,5 /pri týchto hodnotách je metóda MDRD nespoľahlivá/
  • sivá zóna 1 – 1,5 /pri týchto hodnotách je metóda MDRD nespoľahlivá/
  • patologická hodnota < 1
  • zlyhanie obličiek < 0,25

Klinické prejavy obličkového zlyhania

  • Poruchy vody a elektrolytov
  • Poruchy acidobázickej rovnováhy
  • Poruchy minerálneho hospodárstva a skeletálne poruchy
  • Anémia a koagulačné poruchy
  • Hypertenzia a zmeny kardiovaskulárnych funkcií – vysoký krvný tlak, hypertrofia ľavej srdcovej komory, chronické koronárne ochorenia srdca, uremická perikarditída.
  • Gastrointestinálne ochorenia – nauzea, vracanie, kovová pachuť v ústach, tvorba vredov a erózií v  gastrointestinálnom trakte, čkanie
  • Neurologické komplikácie
    • Periférna somatomotorická neuropatia – hlavne na horných končatinách symetricky
    • Restless legs syndrome – 2/3 dialyzovaných pacientov:  pálenie, pichanie, zvieranie, škrabanie v kľude a  uvoľnenie pri pohybe
    • Uremická svalová atrofia – ťažkosti s výkonom jemných pohybov končatín,  poruchy rovnováhy,  rozochvelý pohyb
    • Asterixy /dorziflexia na ruchách a ploskách vybudená hyperextenziou ramien,  v lakti a zápästí s roztiahnutím prstov/
    • Uremická encefalopatia /nadbytok toxických organických kyselín,  dysbalancia sodíka, strata vedomia, utekavá pozornosť, strata pamäte, percepčné chyby/
  • Ochorenia kože
  • Imunologické ochorenia

Liečba pri zlyhaní obličky /renálnej insuficiencie/

Hemodialýza – po prvý krát sa začala využívať v roku 1964. Liečba hemodialýzou by mala začať skôr, ako hodnota kreatinínu v sére dosiahne 700 μmol/l. Úmrtnosť diabetikov je stále vyššia ako u nediabetikov.

Kontinuálna ambulantná peritoneálna dialýza /CAPD/ – oproti hemodialýze je výhodnejšia v tom, že nezaťažuje kardiovaskulárny systém rýchlymi presunmi tekutín a zmenami krvného tlaku. Umožňuje to liečbu aj chorých so zlými cievnymi pomermi na končatinách a nie je potrebná celková heparinizácia.

Kombinovaná transplantácia obličky a pankreasu je výhodná tým, že navodí stav nezávislosti od exogénneho inzulínu s fyziologickou reguláciou metabolizmu glukózy, s prevenciou opätovného vývinu diabetickej nefropatie v transplantáte a s možným zastavením progresie diabetickej mikroangiopatie.

Preventívne opatrenia pri diabetickej nefropatii

Optimalizácia metabolickej kompenzácie – zníženie koncentrácie HbA1c pod 7 % /DCCT/ pri intenzifikovanom inzulínovom režime spomaľuje rozvoj mikroalbuminúrie, resp. jej progresiu do makroalbuminúrie.

Liečba vysokého krvného tlaku – hypertenzia môže vzniknúť

  • ešte pred zistením diabetu,
  • vyskytovať sa môže spolu s obezitou,
  • alebo ako sekundárna forma pri diabetickej nefropatii – typické je zvyšovanie diastolického tlaku /dolného tlaku/.

Cieľový krvný tlak u diabetika s nefropatiou je /bez ohľadu na výšku albuminúrie/ < 130/80 mmHg. Liečba hypertenzie sa začína pri jej hraničných hodnotách 140 – 160 / 80 – 85 mmHg. Odporúča sa dodržiavať preventívne opatrenia:

  • znížiť príjem kuchynskej soli
  • znížiť nadmernú hmotnosť
  • zabezpečiť primeranú telesnú aktivitu
  • znížiť vplyv stresových situácii v bežnom živote
  • ak sú namerané vyššie hodnoty krvného tlaku aj napriek dodržiavaniu uvedených preventívnych opatrení je potrebná farmakologická liečba

Liečba dyslipoproteinémie – Dyslipoproteinémia môže zvyšovať albuminúriu a urýchliť progresiu nefropatie. Diabetici s nefropatiou majú väčšinou aterogénny lipoproteínový fenotyp /zvýšená koncentrácia triacylglycerolov, znížený HDL-cholesterol a mierne zvýšený alebo normálny LDL-cholesterol s malými denznými časticami LDL/. Pretože každá chronická nefropatia predstavuje rizikový ekvivalent pre kardiovaskulárne choroby, je potrebné dosiahnuť hodnoty lipidov:

  • TG triglyceridy /TAG triacylglyceroly/ < 1,7 mmol/l
  • Celkový cholesterol < 5,0 mmol/l
  • LDL cholesterol „zlý cholesterol“ < 1,8 mmol/l
  • HDL cholesterol „dobrý cholesterol“ > 1,4 mmol/l u mužov
  • HDL cholesterol „dobrý cholesterol“ > 1,6 mmol/l u žien

Nízkobielkovinová diéta /popis diéty/ – u pacientov s nediabetickým postihnutím obličiek možno touto diétou spomaliť progresiu zlyhania obličiek. Nízkobielkovinová diéta s nízkym obsahom fosfátov spomaľuje pokles glomerulovej filtrácie aj u diabetikov so začínajúcou nefropatiou. Krátko trvajúce obmedzenie príjmu bielkovín redukuje perzistentnú proteinúriu u diabetikov 1. typu s nefropatiou nezávisle od zmien glykémie a krvného tlaku.

Nízkobielkovinova diéta

Je nevyhnuté zabezpečiť potravou esenciálne aminokyseliny adekvátnym množstvom živočíšnych bielkovín a zemiakov /chudé biele mäso, ryby, hydinu, mliečne bielkoviny, vaječný bielok/. Nízkobielkovinová diéta obsahuje menej vápnika a železa ako je to potrebné, preto tieto minerály je potrebné doplniť v liekovej forme. Tiež je potrebné doplniť vitamíny B a C.

Infekcie uropoetického systému 

Vyskytujú sa hlavne:

  • u diabetikov s ketoacidózou /vysoké hodnoty glykémie v krvi a prítomnosť acetónu v moči/
  • u diabetikov s dysfunkciou močového mechúra pri autonómnej neuropatii – príznaky dysfunkcie: predlžuje sa interval medzi močením, oneskorenie močenia, neúplné vyprázdnenie močového mechúra, inkontinencia z pretekania, odkvapkávanie moča po vymočení, respektíve urgencia pri hyperreflexii detrusora
  • u tehotných diabetičiek
  • u diabetikov s nekrózou obličkovej papily – je výsledkom ischémie /nedokrvenie jednej alebo viacerých obličkových papíl – papily sú zaoblené hroty, ktorými vyúsťuje tkanivo obličky do kalichov/. Vzniká pri niektorých ochoreniach spojených s postihnutím obličiek /napr. cukrovka, nefropatia z nadmerného užívania  analgetík/. Je spojená s infekciou.

Každú symptomatickú infekciu obličkového parenchýmu a močových ciest treba u diabetikov bezodkladne liečiť !

Nediabetické glomerulopatie u diabetikov 

Príčinou vzniku diabetických glomerulopatii je zlá kompenzácia diabetu. U nediabetických glomerulopatii je príčinou:

  • Membránová glomerulonefritída
  • Membránoproliferatívna glomerulonefritída
  • Amyloidóza obličiek – ukladanie amyloidu v tkanivách obličiek. Amyloid je nerozpustný degradační produkt niektorých proteínov. Jeho hromadením môže dôjsť až k zlyhaniu obličiek
  • Lupusová nefritída – postihnutie obličiek s  proteinúriou vyššou ako 0,5 g/24 hod., prítomnosťou červených krviniek a cylindrických valcov v moči

Na prítomnosť nediabetickej glomerulopatie u diabetika poukazuje:

  • náhle zjavenie proteinúrie pred 15. rokom života
  • proteinúria pri menej ako 5 ročnom trvaní diabetu 1. typu
  • ak sa u diabetikov s proteinúriou alebo redukovanou glomerulovou filtráciou nevyskytuje diabetická retinopatia
  • pri mikroskopickej hematúrii /prítomnosť krvi v moči/
  • ak vysoký krvný tlak odoláva liečbe
  • ak sú prítomné príznaky inej systémovej choroby

Zdroj:

  1. doc. MUDr. Peter Ponťuch, CSc., MUDr. Peter Strmeň, CSc., MUDr. Boris Krahulec, CSc., MUDr. Juraj Vozár, CSc.: Diabetická nefropatia, retinopatia, neuropatia
  2. DIABETICKÁ NEFROPATIA – DIAGNOSTIKA, PREVENCIA A LIEČBA ODPORÚČANÉ POSTUPY SLOVENSKEJ NEFROLOGICKEJ SPOLOČNOSTI A SLOVENSKEJ DIABETOLOGICKEJ SPOLOČNOSTI
  3. https://www.hpl.sk
  4. https://patfyz.medic.upjs.sk
  5. https://www.fntn.sk
  6. https://endocrinesurgery.ucla.edu  upravené 
  7. https://www.netterimages.com  upravené
  8. https://patfyz.medic.upjs.sk  upravené
  9. https://patfyz.medic.upjs.sk
  10. https://patfyz.medic.upjs.sk  upravené

Odborné články:

  1. MUDr. Mariana Toperczerová: Diabetická nefropatia – problém súčasnosti
  2. prof. MUDr. Ján Murín, CSc.: Diabetická nefropatia – patogenéza a dôsledky
  3. MUDr. Petr Bouček: DIABETICKÁ NEFROPATIE
  4. prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc.: DIABETICKÁ NEFROPATIE – NOVÉ MOŽNOSTI LÉČBY
  5. doc. PhDr. Ivica Gulášová, PhD.: ŽIVOTOSPRÁVA U PACIENTA S CHRONICKOU IVOTOSPRÁVA U PACIENTA S CHRONICKOU RENÁLNOU INSUFICIENCIOU ZARADENÉHO ENÁLNOU INSUFICIENCIOU ZARADENÉHO DO DIALYZAČNÉHO PROGRAMU
  6. Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně – DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
  7. MUDr. Ľubomír Lachváč, PhD.: Inkontinencia moču a poruchy močenia u pacientov s diabetes mellitus
  8. prof. MUDr. Eliana Trávníčková, CSc.: Nové funkce starých struktur – Zvláštní tkáň uvnitř ledvinového tělíska
  9. Systém klasifikácie diabetickej nefropatie (CSDN [Classification System for Diabetic Nephropathy]) Indikácie MEL a príprava pacienta pred zaradením do DaT liečby
Na stránke sa pracuje