Diabetická angiopatia

Angiológia / vaskulárna medicína – špecializovaný (nadstavbový) odbor internej medicíny (vnútorného lekárstva), ktorý sa zaoberá chorobami a poruchami ciev.  Angiológ – lekár špecialista pre cievne choroby.

Aktuálna vedecko-odborná publikácia  Komplexná starostlivosť o diabetikov s končatinovocievnou artériovou chorobou

Cievny systém tvoria:

  • Artérie (tepny) – prúdi v nich krv smerom zo srdca
  • Vény (žily) – prúdi v nich krv smerom do srdca
  • Mikrocievy (tepničky, vlásočnice, žilky) – nachádzajú sa medzi artériami a vénami
  • Lymfové cievy – prúdi v nich miazga (lymfa)

Cievny systém u diabetikov

Cievna stena ciev sa skladá z troch vrstiev. Na vnútornej strane sa nachádzajú endotelové bunky, ktoré riadia a regulujú takmer všetky procesy medzi krvou (lymfou) a ostatnými cievnymi i mimocievnymi bunkami, tkanivami a orgánmi.  Pri diabete tieto bunky nevykonávajú svoje funkcie správne, čo sa nazýva dysfunkcia endotelu.  Spôsobuje funkčné a štruktúrne poškodenie ciev.  Medzi metabolickými zmenami pri diabete (hyperglykémia, dyslipidémia, koncové produkty neenzýmovej glykácie atď.) a dysfunkciou endotelu je obojstranný vzájomný vzťah. Niektorí diabetici majú dysfunkciu endotelu od začiatku života (vrodená endotelová dysfunkcia), iným sa môže zistiť táto porucha kedykoľvek počas života ešte pred vznikom diabetu (primárna endotelová dysfunkcia) alebo je táto porucha zistiteľná až po vzniku diabetu (sekundárna endotelová dysfunkcia).

Diabetická angiopatia je choroba cievneho systému pri diabetes mellitus. Je najzávažnejšou a najčastejšou komplikáciou, ktorá spôsobuje zvýšenú chorobnosť, invalidizáciu a úmrtnosť bez ohľadu na typ diabetu.

Faktory, ktoré sa uplatňujú v patogenéze angiopatie:

  • angiogénne (dysfunkcia endotelu)
  • metabolické (diabetické prostredie)
  • genetické
  • hemodynamické
  • hemokoagulačné
  • hemoreologické
  • imunopatologické

Diabetická makroangiopatia

Diabetická makroangiopatia
  • Ateroskleróza – postihnuté sú distribučné cievy: veľké a stredné elastické a muskulárne tepny, v ktorých sa ukladajú do cievnej steny tuky, spojivové tkanivo, krvné zrazeniny a kalciové soli.
  • Mediokalcinóza – soli vápnika sa ukladajú v strednej vrstve svalových tepien (stredne veľkých a veľkých artérií), čím sa znižuje ich elastickosť. Mediokalcinóza sa často vyskytuje u diabetikov s autonómnou neuropatiou.

Diabetická mikroangiopatia

Diabetická mikroangiopatia

Postihnuté sú malé cievy (mikrocievy): tepničky (arterioly), vlásočnice (kapiláry), žilky (venuly), v ktorých dochádza k zhrubnutiu bazálnej membrány, k proliferácii endotelu a k úbytku pericytov. Je to systémová generalizovaná choroba, ktorá nepostihuje iba oko, obličku a periférne nervy (ako sa to nesprávne uvádza niektorými autormi), ale všetky vaskulárne tkanivá organizmu!

Funkčné a štruktúrne zmeny pri diabetickej angiopatii len zriedkakedy neovplyvňujú priesvit (lumen) ciev, väčšinou sa lumen buď lokálne zväčší a vznikne vydutina (aneuryzma) alebo sa lumen ciev lokálne zúži (vaskulárna stenóza) prípadne sa lumen ciev úplne upchá (vaskulárna obliterácia, oklúzia).  Následkom týchto cievnych zmien je nedokrvenosť (ischémia) alebo až odumretie (nekróza, gangréna) príslušných tkanív a orgánov. V týchto prípadoch už nehovoríme iba o diabetickej angiopatii, ale o orgánovocievnych (orgánovovaskulárnych) chorobách na podklade diabetickej angiopatie.

Ktoré orgánovocievne (orgánovovaskulárne)  choroby sú pri diabetes mellitus najčastejšie?

  1. Srdcovocievne (kardiovaskulárne) choroby; koronárna srdcová choroba; ischemická choroba srdca; napr. infarkt myokardu, angina pectoris a i.
  2. Cievnocievne (vaskulovaskulárne; angiovaskulárne) choroby; napr. ruptúra aneuryzmy aorty (prasknutie vydutiny hlavnej tepny)
  3. Nervovocievne (neurovaskulárne) choroby:
  • 3.1. Mozgovocievne (cerebrovaskulárne) choroby; náhle cievne mozgové príhody (mozgová porážka, mŕtvica)
  • 3.2. Miechovocievne (myelovaskulárne) choroby;
  • 3.3. Periférne nervovocievne (periférne neurovaskulárne) choroby, napr. diabetická neuropatia
  1. Končatinovocievne (extremitovaskulárne)  choroby;  „periférne artériové ochorenie (PAO; PAD)“;  diabetická noha, diabetická gangréna
  2. Obličkovocievne (renovaskulárne) choroby;  napr. diabetická nefropatia
  3. Pohlavnocievne (genitálnovaskulárne) choroby; angiogénna erektilná dysfunkcia; vaskulogénna erektilná dysfunkcia;
  4. Pľúcnocievne (bronchopulmovaskulárne) choroby;
  5. Brušnocievne (splanchnikovaskulárne) choroby;
  6. Črevnocievne (mezentériointestinokolonovaskulárne) choroby;
  7. Kožnocievne  (dermovaskulárne) choroby;
  8. Kostnokĺbovosvalovocievne (osteoartromuskulovaskulárne) choroby;
  9. Očnocievne (okulovaskulárne) choroby; napr. diabetická retinopatia
  10. Ušnocievne (otovaskulárne) choroby;
  11. Zubnocievne (dentovaskulárne) choroby; stomatovaskulárne choroby;
  12. Iné orgánovovaskulárne choroby

Pre diabetes mellitus je charakteristické postihnutie viacerých orgánov viacerými cievnymi chorobami v závislosti od prítomnosti pridružených rizikových faktorov (multiorgánovomultivaskulárne choroby), čo spôsobuje mimoriadne veľkú variabilitu klinického obrazu a klinického priebehu.

Príčiny vzniku a mechanizmy vývinu mikroangiopatie:

  • Genetická predispozícia – nálezy mikroangiopatie boli u diabetika prítomné už pri zistení diabetu, napr. poruchy zrakovej ostrosti
  • Metabolická kompenzácia – mikroangiopatia vzniká následkom vysokých hodnôt glykémie /hyperglykémie – glukózovej toxicity/, ktoré sú spôsobené nedostatkom inzulínu /DM 1. typ/ alebo jeho nedostatočným účinkom /DM 2. typ/ a ďalšími zmenami v metabolizme cukrov /sacharidov/, tukov /lipidov/ a bielkovín /proteínov/. Následky hyperglykémie možno rozdeliť:
  • Vratné /reverzibilné/ zmeny, ktoré trvajú len počas hyperglykémie
  • Nevratné /ireverzibilné/ zmeny, ktoré sa kumulujú a nevymiznú ani po dosiahnutí fyziologických hodnôt glykémie

Polyolová cesta

Polyolová cesta

Neenzýmová glykácia bielkovín

Neenzýmová glykácia bielkovín

AGE poškodzujú cievnu stenu. Zhrubnutie bazálnej membrány spôsobujú krížové väzby medzi reťazcami kolagénu navzájom, alebo krížové väzby kolagénu s proteoglykánmi, imunoglobulínmi, fibrínom.

Autooxidácia glukózy

Spočíva v presunoch elektrónov vo vnútri molekúl. Výsledkom sú nové formy, z ktorých niektoré pôsobia ako bioreaktívne formy kyslíka /superoxidový radikál, hydroxylový radikál atď./, ktoré spôsobujú funkčné a štruktúrne poškodenie tkanív. Ich vznik podmieňujú aj glykované bielkoviny a možným zdrojom bioreaktívnych foriem kyslíka sú aj makrofágy stimulované väzbou AGE na RAGE. Na druhej strane je pri diabetes mellitus znížená aktivita endogénnych antioxidačných systémov a deficit antioxidantov /vitamín E, C, A, stopové prvky selén, kyselina alfalipoová atď/. Následkom a zároveň ukazovateľom zvýšenej tvorby bioreaktívnych foriem kyslíka je zvýšená koncentrácia lipidových peroxidov, ktoré majú veľký význam aj v patogenéze aterosklerózy.

doc. MUDr. Peter Gavorník, PhD., mim. prof.

II.interná klinika LFUK – UNB Mickiewiczova 13, Bratislava

  • internista – angiológ – posudkový lekár – revízny lekár
  • prezident Angiologickej sekcie Slovenskej lekárskej komory (AS SLK)
  • expert SLK-hlavný odborník pre angiológiu/vaskulárnu medicínu
  • zakladateľ a prvý predseda Slovenskej angiologickej spoločnosti Slovenskej lekárskej spoločnosti (SAS SLS)
  • zakladateľ a vedúci lekár Prvého angiologického pracoviska (PAP)
  • konzultant ÚDZS pre angiológiu a internú medicínu
  • gestor výučby preventívnej a klinickej angiológie na LFUK
  • zakladateľ a šéfredaktor prvého slovenského časopisu o cievach Všeobecná angiológia – General Angiology

Odborné články:

  1. Peter Gavorník, Andrej Dukát, Ľudovít Gašpar, Gabriela Gubo, Naďa Bežillová, Martina Kováčová, Eva Gavorníková, Anna Petrášová, Iveta Gašparová, Lujza Sabolová, Marek Kučera, Katarína Kusendová, Alena Uhrinová, Matej Bendžala, Dáša Mesárošová - Komplexná starostlivosť o diabetikov s končatinovocievnou artériovou chorobou
  2. doc. MUDr. Peter Gavorník, PhD., mim. prof.: Diabetická angiopatia 
  3. Angiológia 1 pre všeobecných praktických lekárov – Flebológia. – doc. MUDr. Peter Gavorník, PhD., mim. prof./ 1. vyd. Vydavateľstvo Dr. Josef Raabe. Bratislava 2013: 125.  ISBN 978-80-8140-083-4/
  4. Angiológia 2 pre všeobecných praktických lekárov – Arteriológia. – doc. MUDr. Peter Gavorník, PhD., mim. prof. /1. vyd.  Vydavateľstvo Dr. Josef Raabe. Bratislava 2014: 174.  ISBN 978-80-8140-168-8/
  5. MUDr. Daša Mesárošová, PhD., MUDr. Eva Hirnerová, PhD., doc. MUDr. Boris Krahulec, Csc.: Artériová hypertenzia u diabetikov 
  6. MUDr. Miron Petrašovič, CSc.: Reverzná arterializácia vén predkolenia a nohy – predposledná možnosť záchrany diabetickej nohy v štádiu kritickej končatinovej ischémie 
  7. doc. MUDr. Jozef Bulas, CSc., prof. MUDr. Ján Murín, CSc.: Diabetes mellitus a srdcové zlyhávanie 
  8. doc. MUDr. Ľudovít Gašpar, CSc., MUDr. Michal Makovník, MUDr. Stella Hlinšťáková, doc. MUDr. Peter Gavorník, PhD., prof. MUDr. Andrej Dukát, CSc., FESC, prof. MUDr. Viera Štvrtinová, PhD., prof. MUDr. Peter Labaš, CSc., Mgr. Margita Fülleová, MUDr. Svetoslav Štvrtina, PhD.: Médiokalcinóza – marker zvýšeného kardiovaskulárneho rizika 
  9. doc. MUDr. Jaromír Chlumský, Ph.D., prof. MUDr. Jindra Perušičová, DrSc., prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc.: Cévní mozkové příhody u diabetiků

Odborná literatúra:

  1. doc. MUDr. Peter Gavorník, PhD., mim. prof.: Angiológia 1 pre všeobecných praktických lekárov – Flebológia  /1. vyd. Vydavateľstvo Dr. Josef Raabe. Bratislava 2013: 125.  ISBN 978-80-8140-083-4/
  2. doc. MUDr. Peter Gavorník, PhD., mim. prof. : Angiológia 2 pre všeobecných praktických lekárov – Arteriológia /1. vyd.  Vydavateľstvo Dr. Josef Raabe. Bratislava 2014: 174.  ISBN 978-80-8140-168-8/

 

Na stránke sa pracuje