Diabetická retinopatia

Diabetes mellitus poškodzuje zrakový orgán v ktoromkoľvek z jeho časti. Postihnuté môže byť len jedno oko, alebo obe. Najviac je postihnutá sietnica /retina/. Podstatou ochorenia „diabetická retinopatia“ sú chronické komplikácie diabetu: diabetická mikroangiopatia /poškodenie výstelky ciev/ a diabetická neuropatia. Klinicky sa prejavuje zmenami na očnom pozadí, poruchami zraku až úplnou slepotou. Príčinou sú hlavne vysoké hodnoty cukru v krvi /hyperglykémia/!!! Ak nie je postihnutá makula /žltá škvrna – miesto najostrejšieho videnia/, môžu zmeny na očnom pozadí prebiehať bez príznakov nielen v začiatočnom /Neproliferatívna diabetická retinopatia/, ale aj v pokročilom štádiu ochorenia diabetickej retinopatie /Proliferatívna diabetická retinopatia/. Preto je nevyhnutná pravidelná kontrola u očného lekára!!!

Prierez oka, vrstvy sietnice

Zdroj: https://webvision.med.utah.edu  upravené

Sietnica  /retina/ je vnútorná vrstva očnej gule. V zadnej časti sietnice sú svetlocitlivé zrakové bunky /patria medzi paraneuróny/ – tyčinky a čapíky:

  • tyčinky /rozlišujú odtiene sivej/ – sú na svetlo citlivejšie ako čapíky, umožňujú videnie za šera
  • 3 druhy čapíkov /rozlišujú farbu, najviac sú koncentrované  v oblasti žltej škvrny – makuly/
    • čapíky S – pre modrú farbu /absorbujú svetlo s vlnovou dĺžkou 400 – 500 nm/
    • čapíky M – pre zelenú farbu /absorbujú svetlo s vlnovou dĺžkou 450 – 630 nm/
    • čapíky L  – pre červenú farbu /absorbujú svetlo s vlnovou dĺžkou 500 – 700 nm/

Žltá škvrna /makula/ – miesto najostrejšieho videnia. Obsahuje karotenoidy luteín a zeaxantín. V jej centrálnej časti je fovea centralis, v centre tejto je tzv. foveola. Smerom k centru pribúda množstvo čapíkov a zvyšuje sa ostrosť videnia, v úplnom centre sú už iba čapíky a žiadne tyčinky.

OCT /optická koherentná tomografia/ vyšetrenie sietnice

OCT vyšetrenie oka

Vrstvy sietnice:

  • NFL /alebo RNFL/ – vrstva nervových vlákien – axóny multipolárnych neurónov, ktoré vytvoria nervus opticus
  • ILM – vnútorná limitujúca membrána – výbežky gliových Müllerových buniek /oddeľuje sklovec od sietnice/
  • OPL – vonkajšia plexiformná vrstva – oblasť synapsií medzi tyčinkami, čapíkmi a dendritmi bipolárnych buniek
  • IPL – vnútorná plexiformná vrstva – oblasť synapsií medzi axónmi bipolárnych neurónov a dendritmi multipolárnych neurónov
  • INL – vnútorná jadrová vrstva – tvoria ju bipolárne, horizontálne a amakrinné bunky. Je bohato popretkávaná krvnými cievami.
  • ONL – vonkajšia /receptorová/ jadrová vrstva – jadrá tyčiniek a čapíkov
  • GCL – vrstva gangliových buniek – multipolárne neuróny
  • OPR – vonkajší PR/RPE komplex
  • RPE – pigmentovaný epitel sietnice – odoberá živiny, ako sú glukóza, vitamín A, mastné kyseliny z krvi a dodáva ich do fotoreceptorov /tyčiniek a čapíkov/. Okrem toho je schopná vylučovať rôzne rastové faktory VEGF, ktoré pomáhajú udržiavať štrukturálnu integritu choriocapillaris endotelu a fotoreceptorov. Fotopigmenty tejto vrstvy transformujú svetlo na chemické nervové impulzy.
  • IS/OS – fotoreceptory vnútorného/vonkajšieho segmentu – vlastné tyčinky a čapíky, t.j. ich vonkajší a vnútorný segment
  • IS – fotoreceptor vnútorného segmentu
  • ELM – vonkajšia limitujúca membrána – oddeľuje fotoreceptory od vonkajšej jadrovej vrstvy. Je tvorená výbežkami gliových Müllerových buniek.
  • OS – fotoreceptor vonkajšieho segmentu
  • Choroid – cievnatka – poskytuje kyslík a výživu vonkajším vrstvám sietnice
  • Bruchova membrána – nachádza sa medzi cievnatkou a pigmentovaným epitelom sietnice. Hrubne s vekom, spomaľuje transport metabolitov. To môže viesť k vzniku drúz u VPDM /vekom podmienenej degenerácie makuly/.

Klasifikácia diabetickej retinopatie

Klasifikácia diabetickej retinopatie

Signifikantný opuch žltej škvrny /edém makuly/ znamená:

  • opuch sietnice vo vzdialenosti do 500 μm od stredu žltej škvrny
  • tvrdé exsudáty vo vzdialenosti do 500 μm od stredu žltej škvrny, ak je súčasne aj opuch sietnice
  • oblasti opuchu sietnice v priemere 1 papilárneho dimetra a viac, ak ktorákoľvek jeho časť zasahuje do vzdialenosti 1 papilárneho dimetra od stredu žltej škvrny

Možný priebeh diabetickej retinopatie v priebehu 4 – 6 rokov:

  • Neproliferatívna retinopatia: zlepšenie stavu 25 %, zhoršenie stavu 35 – 70 %
  • Proliferatívna retinopatia: zlepšenie stavu 10 – 20 %, zhoršenie stavu 50 %

Klinický obraz diabetickej retinopatie

Zdravé očné pozadie
Zdravé očné pozadie
Neproliferatívna retinopatia - krvácanie, mikroaneuryzmy
Neproliferatívna retinopatia
Laserkoagulácia
Laserkoagulácia
Neproliferatívna retinopatia - mikroaneuryzmy, tvrdé exsudáty
Neproliferatívna retinopatia
Diabetický opuch žltej škvrny
Opuch žltej škvrny
Proliferatívna retinopatia - novotvorba ciev, krvácania, tvrdé exsudáty
Proliferatívna retinopatia - novotvorba ciev, krvácania a tvrdé exsudáty
Proliferatívna retinopatia - rozsiahla novotvorba ciev
Proliferatívna retinopatia - rozsiahla novotvorba ciev
Proliferatívna retinopatia - krvácanie do sklovca
Proliferatívna retinopatia - krvácanie do sklovca

Zdroj: doc. MUDr. Vladimír Krásnik PhD., MUDr. Jana Štefaničková, PhD.: Príručka nálezov na očnom pozadí

  • Zmeny vén /žiliek/ – rozširovanie žiliek a skrátenie času sietnicovej cirkulácie – zvýšený prietok krvi sietnicou. Neskôr zmena žiliek, ktoré sa nepravidelne rozširujú a zužujú, sú vinutejšie a kľukatejšie – preproliferatívne zmeny
  • Mikroaneuryzmy – vyskytujú sa kdekoľvek na sietnici, ale najčastejšie v oblasti makuly /žltej škvrny – miesta najostrejšieho videnia/. Vždy sú spojené s oblasťami bez kapilárovej perfúzie.
  • Krvácania /hemorágie/ – vyskytujú sa vo vrstvách sietnice, ktoré obsahujú kapiláry. Bodkovité a malé plošné krvácania sa podobajú na mikroaneuryzmy, sú však svetlejšie, nie tak ostro ohraničené. Pásikovité a plamienkové krvácania sú uložené vo vrstve nervových vlákien. Rozsiahlejšie krvácania môžu preraziť aj do sklovca, kde sa spolu s krvou dostanú aj vysokomolekulárne bielkoviny, ako fibrín a fibronektín. V mikroaneuryzmách sa krv zráža, spôsobí upchatie kapiláry a vzniká hypoxia – mikroinfarkty sietnice. Mikroinfarkty majú vláknitú štruktúru bielej farby – nazývajú sa „vatové škvrny“.
  • Tvrdé exsudáty – lipoproteíny uložené vo vonkajšej vrstve sietnice. Na vzniku tvrdých exsudátov má vplyv hyperlipoproteinémia /vysoké hodnoty lipoproteínov v krvi/.
  • Mäkké exsudáty – sú to ischemické infarkty v nervových vláknach sivobelasej farby neostro ohraničené.
  • Intraretinálne mikrovaskulárne abnormality /IRMA/ – nepravidelné rozšírené /prípadne vrodené/ intraretinálne cievy.
  • Zmeny artérií – vyzerajú ako belavé nitky alebo sú takmer neviditeľné /prejav aterosklerózy/
  • Zóny bez perfúzie /prietoku krvi/
    • Najčastejšie tieto oblasti vznikajú na strednej periférii sietnice. Bývajú spojené s včasnou novotvorbou ciev mimo papily zrakového nervu a edémom /opuchom/ makuly. Papila  zrakového nervu – oblasť sietnice oka, kde vzniká zrakový nerv a nie sú prítomné svetlocitlivé bunky – slepá škvrna.
    • Zriedkavejšie sú tieto zóny roztrúsené po celej sietnici. V týchto prípadoch bývajú komplikované novotvorbou ciev na papile zrakového nervu a ischemickým edémom makuly.
    • Ešte zriedkavejšie sa tieto uzávery vyskytnú len na periférii sietnice s novotvorbou ciev mimo papily zrakového nervu, ale makulopatia sa nezistí.
  • Novotvorba ciev a trakčné odlúčenie sietnice – tieto novovytvorené cievy sú krehkejšie, priepustnejšie, ľahšie krvácajú. Množstvo sprievodného väziva sa po každom krvácaní zvyšuje. Väzivo sa časom skracuje a spôsobuje trakčné odlúčenie sietnice.
  • Hemoftalmus – krvácanie do sklovca, výskyt infarktov. Zdrojom sú novovytvorené cievy sietnice /diabetická retinopatia, uzávery sietnicových vén, vysoký krvný tlak, zápaly ciev/. Hemoftalmus výrazne znižuje zrakovú ostrosť diabetika.

Rizikové faktory diabetickej retinopatie:

  • Vek pri vzniku diabetu – čím je dieťa mladšie, tým je dlhší interval do vzniku retinopatie.
    • Diabetes vznikne do 5. roku života – retinopatia sa prejaví po 16 rokoch trvania diabetu
    • Diabetes vznikne po 10. roku života – retinopatia sa prejaví po 11 rokoch trvania diabetu
    • Diabetes vznikne po 40. roku života – retinopatia sa prejaví do 10 rokov
  • Typ diabetu
  • Trvanie diabetu
    • do 2 rokov po zistení diabetu –  retinopatia v 2 – 7 %
    • po 10 rokoch trvania diabetu – retinopatia v 50 %
    • po 20 rokoch trvania diabetu – retinopatia v 75 %
  • Vysoké hodnoty cukru v krvi /hyperglykémia/
    • Glykovaný hemoglobín HbA1c > 7 % /podľa DCCT/ 
    • Oxidačný stres, ktorý sprevádza hyperglykémiu a má za následok nerovnováhu medzi antioxidačnou kapacitou bunky a množstvom voľných radikálov. Za oxidačný stres sú zodpovedné reaktívne kyslíkové častice superoxid, peroxid vodíka a hydroxylové radikály.
    • Polyolová metabolická cesta – hromadenie osmoticky aktívnych častíc, najmä sorbitolu v bunkách.
    • Hromadenie produktov neenzýmovej glykácie bielkovín /AGE/ – prispievajú k mikrovaskulárnym zmenám sietnicových ciev.
  • Vysoké hodnoty lipidov v krvi /hyperlipidémia/
  • Vysoké hodnoty lipoproteínov v krvi /hyperlipoproteinémia/
  • Vysoký krvný tlak /hypertenzia/ – nepriaznivo ovplyvňuje retinopatiu, ale aj výsledky liečby fotokoaguláciou a spôsobuje komplikácie pri vitrektómii
  • Pohlavie
    • u detí a mladistvých diabetikov sa retinopatia zistí skôr u dievčat
    • vznik diabetu po 30. roku života a trvaní diabetu 10 rokov sa retinopatia zistí skôr u mužov
  • Genetické vplyvy /antigén HLA/
  • Retino-renálny syndróm – retinopatia a nefropatia sa vyskytujú väčšinou spoločne, ale retinopatia sa môže vyskytnúť aj samostatne. Ak je prítomná už aj mikroalbuminúria /začiatočná diabetická nefropatia/, retinopatia v tomto čase je už v pokročilom – proliferatívnom štádiu.
  • Tehotenstvo – počas tehotenstva sa retinopatia zhoršuje, po pôrode nastáva ústup
  • Fajčenie – nepriaznivo ovplyvňuje diabetickú retinopatiu

Čo môže ovplyvniť diabetik

Najdôležitejšia je dobrá kompenzácia diabetu a dosiahnutie odporúčaných hodnôt

  • Glykovaný hemoglobín HbA1c: < 7 % /DCCT/
  • Glykémia nalačno /FPG/ 5,1 – 6,5 mmol/l
  • Glykémia po jedle /PPG/ 7,6 – 9,0 mmol/l
  • Glykémia pred spaním 6,0 – 7,5 mmol/l
  • TG – triglyceridy /TAG – triacylglyceroly/ < 1,7 mmol/l
  • Celkový cholesterol < 5 mmol/l
  • LDL cholesterol „zlý cholesterol“ < 1,8 mmol/l
  • HDL cholesterol „dobrý cholesterol“ > 1,4 mmol/l u mužov, > 1,6 mmol/l u žien
  • Tlak krvi: 100 – 120 / 60 – 80 mmHg

Medzi preventívne opatrenia patrí aj príjem potravín s vysokým obsahom zložiek, ktoré sú pre dobrý zrak nevyhnutné. V prípade nedostatku týchto zložiek v potrave je možné ich doplňovať /na odporúčanie lekára/ výživovými doplnkami:

  • Karotenoidy luteín a zeaxantín – ľudský organizmus si tieto látky nedokáže vytvoriť, preto je nevyhnutné ich dodávať do organizmu v potrave. Tieto látky obsahujú: kel kučeravý , listy púpav, špenát, kapusta, hrach, cuketa, ružičkový kel, pistáciové orechy, brokolica, mrkva, kukurica…
  • Vitamín A /retinol/ – vhodný zdroj: rybí tuk, maslo. Vitamín A vzniká aj z provitamínu A, hlavne z beta-karoténu. Vhodné prírodné zdroje beta-karoténu: mrkva, špenát, kapusta, petržlenová vňať, brokolica, kukurica, melón, dyňa. Vplyvom diabetu môže dôjsť k poruche premeny beta-karoténu na vitamín A.
  • Vitamín E /tokoferol/ – vhodné prírodné zdroje vitamínu E: obilné klíčky, rastlinné oleje, orechy, zelená listová zelenina, celozrnná múka, obilniny, ryby.

Terapeutické postupy v rukách lekára

Aj napriek veľmi kvalitným lekárskym postupom v liečbe diabetickej retinopatie medzi ktoré patrí foto/laserkoagulácia, kryokoagulácia, injekčná liečba a vitrektómia, je nevyhnutná dlhodobá dobrá kompenzácia diabetu, bez ktorej nie je možné predísť až  úplnej strate zraku. Pri prudkom poklese hodnôt glykovaného hemoglobínu dochádza k zhoršeniu diabetickej retinopatie, preto je nevyhnutné, aby bol glykovaný hemoglobín udržiavaný v normách dlhodobo.

Fotokoagulácia – Laserkoagulácia sietnice /LFK/

Ošetrenie sietnice laserom sa vykonáva v lokálnom znecitlivení kvapkami, po priložení kontaktnej šošovky na oko. Sietnica sa ošetruje početnými zásahmi laserového lúča. Výhody fotokoagulácie: zlepší sa okysličenie sietnice následkom čoho:

  • zníži sa patologicky zvýšené prekrvenie
  • predĺži sa sietnicový obehový čas
  • zúžia sa rozšírené cievy
  • dosiahne sa ústup hyperpermeability, exsudátov, neovaskularizácie /novotvorby ciev/

Použitie fotokoagulácie:

  • pri neproliferatívnej diabetickej retinopatii
  • pri edéme makuly /edém makuly je v akomkoľvek štádiu diabetickej retinopatie indikáciou na fotokoaguláciu okrem ischemickej makulopatie vo vyššom veku/
  • pri proliferatívnej diabetickej retinopatii

Kryokoagulácia /kryopexia/

Alternatívna alebo doplňujúca liečba diabetickej retinopatie. Namiesto laserového lúča sa aplikuje chlad. Výhody kryokoagulácie:

  • dá sa uskutočniť  aj pri užšej zrenici
  • možno ju vykonať na posteli pacienta
  • málokedy spôsobí zväčšenie edému makuly

Indikácie pre kryokoaguláciu:

  • ak je skalené optické prostredia, ktoré neumožňuje vykonať fotokoaguláciu
  • napriek výdatnej fotokoagulácie diabetická retinopatia sa zhoršuje
  • plánuje sa vitrektómia

Injekčná liečba

Spočíva v aplikácii blokátorov cievneho endotelového rastového faktora alebo kortikoidov do oka. Zákrok prebieha na operačnej sále každých 4 až 8 týždňov. Injekčná liečba je iba podpornou liečbou, bez laserkoagulácie by bol dosiahnutý výsledok iba dočasný.

  • Blokátory /VEGF inhibítory/ znižujú presakovanie tekutiny z vlásočníc a tým zmenšujú opuch, zabraňujú rastu nových ciev na sietnici
  • Kortikoidy zmenšujú opuch sietnice – používajú sa zriedkavejšie

Indikácia pre injekčnú liečbu: diabetický edém makuly

Aplikačné centrá Anti VEGF na Slovensku

Pars Plana Vitrektómia /PPV/

Indikácie pre vitrektómiu

  • nevstrebávajúce sa sklovcové krvácania
  • trakčné odlúpenie sietnice s postihnutím makuly
  • kombinované trakčné regmatogénne /s trhlinou/ odlúpenie sietnice
  • progresívny rast preretinálnych a epiretinálnych fibrovaskulárnych pruhov, ktoré prekrývajú alebo menia polohu sietnice v oblasti zadného pólu oka
  • sčervenanie dúhovky /rubeóza/, ak je spojená s krvácaním do sklovca

Diabetická makulopatia

Môže vzniknúť v hociktorom štádiu diabetickej retinopatie. Je charakterizovaná opuchom v oblasti žltej škvrny a tvorbou tvrdých exsudátov. V pozadí ochorenia je diabetická mikroangiopatia – poškodenie stien kapilár, následkom čoho vznikajú mikroaneuryzmy a tvoria sa tvrdé exsudáty. Z poškodených kapilár uniká krv, ktorá spôsobuje opuch sietnice. Ak sa opuch nachádza v oblasti žltej škvrny /makuly/,  v mieste najostrejšieho videnia, dochádza k zhoršeniu zrakovej ostrosti /schopnosti čítať, rozlišovať detaily/.

Ďalšie očné komplikácie pri diabete

Diabetická katarakta /sivý zákal/

Ochorenie šošovky, pri ktorom šošovka stráca svoju priehľadnosť a začína sa zakaľovať. Diabetická katarakta vzniká zvýšenou koncentráciou glukózy v šošovke následkom čoho:

  • vzrastá aktivita aldózareduktázy
  • vzrastá osmolalita nahromadením osmoticky aktívnych polyolov /najmä sorbitolu/
  • vzniká neenzymatická glykácia bielkovín, čo vedie k štrukturálnym zmenám bielkovín

Zakalenie spôsobuje: 

  • nejasné, zahmlené videnie
  • neostrý obraz, hlavne pri pozorovaní predmetov do diaľky
  • postihnuté oko je citlivejšie na silné svetlo
  • postihnuté oko vidí farby menej sýte, vyblednuté
  • narastá krátkozrakosť aj astigmatizmus

Terapia sivého zákalu

Medikamentózna liečba diabetickej katarakty nie je možná. Účinná je operačná liečba. Ultrazvukovým vyšetrením je nutné odlíšiť diabetickú retinopatiu od diabetickej katarakty. Ak nie je sietnica odlúčená, je možné operačne vymeniť zakalenú šošovku. Ako pri všetkých chronických komplikáciách diabetu, aj pri katarakte, je nevyhnutná dobrá kompenzácia diabetu

Sekundárny glaukóm /zelený zákal/

Spoločnou črtou všetkých typov glaukómu je neuropatické poškodenie nervus opticus /zrakového nervu/ spojené s postupnou stratou zorného poľa. Pri sekundárnom glaukóme, je príčinou novotvorba ciev pri proliferatívnej diabetickej retinopatii. Novovytvorené cievy prenikajú na vonkajší povrch dúhovky. Vzniká tak rubeosis iridis /rubeóza – sčervenanie dúhovky/. Prerastanie ciev pokračuje až do prednej komory a tu vznikajú zrasty medzi dúhovkou a trabekularnou sieťou. Naruší sa tak odtok vnútrokomorovej vody z oka, čím sa zvýši vnútroočný tlak. Vzostup vnútroočného tlaku spôsobí poškodenie vlákien zrakového nervu, čo má za následok výpadok v zornom poli a neskôr aj stratu videnia. Sekundárny glaukóm je sprevádzaný veľkou bolesťou v postihnutom oku.

Zvýšený vnútroočný tlak: > 21 mmHg

Terapia glaukómu:

  • Dobrá kompenzácia diabetu
  • Konzervatívna liečba – medikamentózna: kvapky, lieky na zníženie vnútroočného tlaku
  • Laser /vykonáva sa ambulantne/: trabekuloplastika
  • Chirurgická:
    • trabekulektómia
    • bezstehová vitrektómia /tzv. pars plana vitrektómia PPV/
  • Cyklokryoterapia

Rizikové faktory: vyšší vek, častý výskyt v rodine, diabetes mellitus, ochorenia kardiovaskulárneho aparátu, ťažké očné zápaly, silná krátkozrakosť, liečba kortizónom.

Farbosleposť diabetikov - tritanopia

Farebné spektrum - zdravé oko, tritanopia

U diabetikov sa vplyvom choroby môže rozvinúť veľmi zriedkavá tritanopia /neschopnosť vnímať modrú a žltú farbu/. Modrá je vnímaná zeleno citlivými čapíkmi, ale tieto nedokážu zachytiť svetlo kratších vlnových dĺžok, takže tmavomodrá a fialová zostávajú nerozpoznané. Žltá je vnímaná ako svetloružová. Modré aj zelené odtiene sú vnímané ako odtiene tyrkysovej.

Diabetická neuropatia na očnom aparáte

Cukrovka poškodzuje nervový systém v celom organizme – diabetická neuropatia. Rovnako poškodzuje aj nervy, ktoré ovládajú zrakový orgán. Patria sem chronické, ale aj akútne neuropatie:

  • Kraniálne neuropatie – Diabetická bolestivá oftalmoplégia – prejavuje sa akútnou diplopiou /dvojitým videním/ spojenou s bolesťou v oblasti očnej gule. Najčastejšie sú postihnuté hlavové nervy III. a VI., ktoré ovládanú okohybné svaly. Ostatné hlavové nervy sú postihnuté zriedkavejšie.
  • Autonómna neuropatia – abnormálne pupilárne funkcie /zúžené zreničky/ – pacient potrebuje dlhší čas na prispôsobenie sa zníženému osvetleniu, má ťažkostí s videním v šere a tme, pri pohľade do blízka, napríklad pri čítaní, ale aj dlhší čas pri podaní kvapiek na rozšírenie zreníc pri očnom vyšetrení.
  • Periférna neuropatia, ktorá  nepriaznivo ovplyvňuje akomodáciu oka
  • Postihnutie zrakového nervu – sekundárny glaukóm
  • Farbosleposť spôsobená cukrovkou – tritanopia

MUDr. Jana Farkašová

Nemocnica Michalovce – očná ambulancia, člen siete nemocníc Svet zdravia, a.s., Duklianska 6, Michalovce

Ambulancia (A už znovu vidím... choroby sietnice oka) - video

Na stránke sa pracuje