Vrstvy sietnice:

• NFL /alebo RNFL/ – vrstva nervových vlákien – axóny multipolárnych neurónov, ktoré vytvoria nervus opticus
• ILM – vnútorná limitujúca membrána – výbežky gliových Müllerových buniek /oddeľuje sklovec od sietnice/
• OPL – vonkajšia plexiformná vrstva – oblasť synapsií medzi tyčinkami, čapíkmi a dendritmi bipolárnych buniek
• IPL – vnútorná plexiformná vrstva – oblasť synapsií medzi axónmi bipolárnych neurónov a dendritmi multipolárnych neurónov
• INL – vnútorná jadrová vrstva – tvoria ju bipolárne, horizontálne a amakrinné bunky. Je bohato popretkávaná krvnými cievami.
• ONL – vonkajšia /receptorová/ jadrová vrstva – jadrá tyčiniek a čapíkov
• GCL – vrstva gangliových buniek – multipolárne neuróny
• OPR – vonkajší PR/RPE komplex
• RPE – pigmentovaný epitel sietnice – odoberá živiny, ako sú glukóza, vitamín A, mastné kyseliny z krvi a dodáva ich do fotoreceptorov /tyčiniek a čapíkov/. Okrem toho je schopná vylučovať rôzne rastové faktory VEGF, ktoré pomáhajú udržiavať štrukturálnu integritu choriocapillaris endotelu a fotoreceptorov. Fotopigmenty tejto vrstvy transformujú svetlo na chemické nervové impulzy.
• IS/OS – fotoreceptory vnútorného/vonkajšieho segmentu – vlastné tyčinky a čapíky, t.j. ich vonkajší a vnútorný segment
• IS – fotoreceptor vnútorného segmentu
• ELM – vonkajšia limitujúca membrána – oddeľuje fotoreceptory od vonkajšej jadrovej vrstvy. Je tvorená výbežkami gliových Müllerových buniek.
• OS – fotoreceptor vonkajšieho segmentu
• Choroid – cievnatka – poskytuje kyslík a výživu vonkajším vrstvám sietnice
• Bruchova membrána – nachádza sa medzi cievnatkou a pigmentovaným epitelom sietnice. Hrubne s vekom, spomaľuje transport metabolitov. To môže viesť k vzniku drúz u VPDM /vekom podmienenej degenerácie makuly/.

Klasifikácia diabetickej retinopatie

Signifikantný opuch žltej škvrny /edém makuly/ znamená:

• opuch sietnice vo vzdialenosti do 500 μm od stredu žltej škvrny
• tvrdé exsudáty vo vzdialenosti do 500 μm od stredu žltej škvrny, ak je súčasne aj opuch sietnice
• oblasti opuchu sietnice v priemere 1 papilárneho dimetra a viac, ak ktorákoľvek jeho časť zasahuje do vzdialenosti 1 papilárneho dimetra od stredu žltej škvrny

Možný priebeh diabetickej retinopatie v priebehu 4 – 6 rokov:

• Neproliferatívna retinopatia: zlepšenie stavu 25 %, zhoršenie stavu 35 – 70 %
• Proliferatívna retinopatia: zlepšenie stavu 10 – 20 %, zhoršenie stavu 50 %

Zdravé očné pozadie

Neproliferatívna retinopatia

Laserkoagulácia

Neproliferatívna retinopatia

Proliferatívna retinopatia - novotvorba ciev, krvácania a tvrdé exsudáty

Opuch žltej škvrny

Proliferatívna retinopatia - rozsiahla novotvorba ciev

Proliferatívna retinopatia - krvácanie do sklovca

Zdroj: doc. MUDr. Vladimír Krásnik PhD., MUDr. Jana Štefaničková, PhD.: Príručka nálezov na očnom pozadí

• Zmeny vén /žiliek/ – rozširovanie žiliek a skrátenie času sietnicovej cirkulácie – zvýšený prietok krvi sietnicou. Neskôr zmena žiliek, ktoré sa nepravidelne rozširujú a zužujú, sú vinutejšie a kľukatejšie – preproliferatívne zmeny
• Mikroaneuryzmy – vyskytujú sa kdekoľvek na sietnici, ale najčastejšie v oblasti makuly /žltej škvrny – miesta najostrejšieho videnia/. Vždy sú spojené s oblasťami bez kapilárovej perfúzie.
• Krvácania /hemorágie/ – vyskytujú sa vo vrstvách sietnice, ktoré obsahujú kapiláry. Bodkovité a malé plošné krvácania sa podobajú na mikroaneuryzmy, sú však svetlejšie, nie tak ostro ohraničené. Pásikovité a plamienkové krvácania sú uložené vo vrstve nervových vlákien. Rozsiahlejšie krvácania môžu preraziť aj do sklovca, kde sa spolu s krvou dostanú aj vysokomolekulárne bielkoviny, ako fibrín a fibronektín. V mikroaneuryzmách sa krv zráža, spôsobí upchatie kapiláry a vzniká hypoxia – mikroinfarkty sietnice. Mikroinfarkty majú vláknitú štruktúru bielej farby – nazývajú sa „vatové škvrny“.
• Tvrdé exsudáty – lipoproteíny uložené vo vonkajšej vrstve sietnice. Na vzniku tvrdých exsudátov má vplyv hyperlipoproteinémia /vysoké hodnoty lipoproteínov v krvi/.
• Mäkké exsudáty – sú to ischemické infarkty v nervových vláknach sivobelasej farby neostro ohraničené.
• Intraretinálne mikrovaskulárne abnormality /IRMA/ – nepravidelné rozšírené /prípadne vrodené/ intraretinálne cievy.
• Zmeny artérií – vyzerajú ako belavé nitky alebo sú takmer neviditeľné /prejav aterosklerózy/
• Zóny bez perfúzie /prietoku krvi/
  • Najčastejšie tieto oblasti vznikajú na strednej periférii sietnice. Bývajú spojené s včasnou novotvorbou ciev mimo papily zrakového nervu a edémom /opuchom/ makuly. Papila  zrakového nervu – oblasť sietnice oka, kde vzniká zrakový nerv a nie sú prítomné svetlocitlivé bunky – slepá škvrna.
  • Zriedkavejšie sú tieto zóny roztrúsené po celej sietnici. V týchto prípadoch bývajú komplikované novotvorbou ciev na papile zrakového nervu a ischemickým edémom makuly.
  • Ešte zriedkavejšie sa tieto uzávery vyskytnú len na periférii sietnice s novotvorbou ciev mimo papily zrakového nervu, ale makulopatia sa nezistí.
• Novotvorba ciev a trakčné odlúčenie sietnice – tieto novovytvorené cievy sú krehkejšie, priepustnejšie, ľahšie krvácajú. Množstvo sprievodného väziva sa po každom krvácaní zvyšuje. Väzivo sa časom skracuje a spôsobuje trakčné odlúčenie sietnice.
• Hemoftalmus – krvácanie do sklovca, výskyt infarktov. Zdrojom sú novovytvorené cievy sietnice /diabetická retinopatia, uzávery sietnicových vén, vysoký krvný tlak, zápaly ciev/. Hemoftalmus výrazne znižuje zrakovú ostrosť diabetika.

Rizikové faktory diabetickej retinopatie:

• Vek pri vzniku diabetu – čím je dieťa mladšie, tým je dlhší interval do vzniku retinopatie.
  • Diabetes vznikne do 5. roku života – retinopatia sa prejaví po 16 rokoch trvania diabetu
  • Diabetes vznikne po 10. roku života – retinopatia sa prejaví po 11 rokoch trvania diabetu
  • Diabetes vznikne po 40. roku života – retinopatia sa prejaví do 10 rokov
• Typ diabetu
• Trvanie diabetu
  • do 2 rokov po zistení diabetu –  retinopatia v 2 – 7 %
  • po 10 rokoch trvania diabetu – retinopatia v 50 %
  • po 20 rokoch trvania diabetu – retinopatia v 75 %
• Vysoké hodnoty cukru v krvi /hyperglykémia/
  • Glykovaný hemoglobín HbA1c > 7 % /podľa DCCT/ 
  • Oxidačný stres, ktorý sprevádza hyperglykémiu a má za následok nerovnováhu medzi antioxidačnou kapacitou bunky a množstvom voľných radikálov. Za oxidačný stres sú zodpovedné reaktívne kyslíkové častice superoxid, peroxid vodíka a hydroxylové radikály.
  • Polyolová metabolická cesta – hromadenie osmoticky aktívnych častíc, najmä sorbitolu v bunkách.
  • Hromadenie produktov neenzýmovej glykácie bielkovín /AGE/ – prispievajú k mikrovaskulárnym zmenám sietnicových ciev.
• Vysoké hodnoty lipidov v krvi /hyperlipidémia/
• Vysoké hodnoty lipoproteínov v krvi /hyperlipoproteinémia/
• Vysoký krvný tlak /hypertenzia/ – nepriaznivo ovplyvňuje retinopatiu, ale aj výsledky liečby fotokoaguláciou a spôsobuje komplikácie pri vitrektómii
• Pohlavie
  • u detí a mladistvých diabetikov sa retinopatia zistí skôr u dievčat
  • vznik diabetu po 30. roku života a trvaní diabetu 10 rokov sa retinopatia zistí skôr u mužov
• Genetické vplyvy /antigén HLA/
• Retino-renálny syndróm – retinopatia a nefropatia sa vyskytujú väčšinou spoločne, ale retinopatia sa môže vyskytnúť aj samostatne. Ak je prítomná už aj mikroalbuminúria /začiatočná diabetická nefropatia/, retinopatia v tomto čase je už v pokročilom – proliferatívnom štádiu.
• Tehotenstvo – počas tehotenstva sa retinopatia zhoršuje, po pôrode nastáva ústup
• Fajčenie – nepriaznivo ovplyvňuje diabetickú retinopatiu

Čo môže ovplyvniť diabetik

Najdôležitejšia je dobrá kompenzácia diabetu a dosiahnutie odporúčaných hodnôt

• Glykovaný hemoglobín HbA1c: < 7 % /DCCT/
• Glykémia nalačno /FPG/ 5,1 – 6,5 mmol/l
• Glykémia po jedle /PPG/ 7,6 – 9,0 mmol/l
• Glykémia pred spaním 6,0 – 7,5 mmol/l
• TG – triglyceridy /TAG – triacylglyceroly/ < 1,7 mmol/l
• Celkový cholesterol < 5 mmol/l
• LDL cholesterol „zlý cholesterol“ < 1,8 mmol/l
• HDL cholesterol „dobrý cholesterol“ > 1,4 mmol/l u mužov, > 1,6 mmol/l u žien
• Tlak krvi: 100 – 120 / 60 – 80 mmHg

Medzi preventívne opatrenia patrí aj príjem potravín s vysokým obsahom zložiek, ktoré sú pre dobrý zrak nevyhnutné. V prípade nedostatku týchto zložiek v potrave je možné ich doplňovať /na odporúčanie lekára/ výživovými doplnkami:

• Karotenoidy luteín a zeaxantín – ľudský organizmus si tieto látky nedokáže vytvoriť, preto je nevyhnutné ich dodávať do organizmu v potrave. Tieto látky obsahujú: kel kučeravý , listy púpav, špenát, kapusta, hrach, cuketa, ružičkový kel, pistáciové orechy, brokolica, mrkva, kukurica…
• Vitamín A /retinol/ – vhodný zdroj: rybí tuk, maslo. Vitamín A vzniká aj z provitamínu A, hlavne z beta-karoténu. Vhodné prírodné zdroje beta-karoténu: mrkva, špenát, kapusta, petržlenová vňať, brokolica, kukurica, melón, dyňa. Vplyvom diabetu môže dôjsť k poruche premeny beta-karoténu na vitamín A.
• Vitamín E /tokoferol/ – vhodné prírodné zdroje vitamínu E: obilné klíčky, rastlinné oleje, orechy, zelená listová zelenina, celozrnná múka, obilniny, ryby.

Terapeutické postupy v rukách lekára

Aj napriek veľmi kvalitným lekárskym postupom v liečbe diabetickej retinopatie medzi ktoré patrí foto/laserkoagulácia, kryokoagulácia, injekčná liečba a vitrektómia, je nevyhnutná dlhodobá dobrá kompenzácia diabetu, bez ktorej nie je možné predísť až  úplnej strate zraku. Pri prudkom poklese hodnôt glykovaného hemoglobínu dochádza k zhoršeniu diabetickej retinopatie, preto je nevyhnutné, aby bol glykovaný hemoglobín udržiavaný v normách dlhodobo.

Fotokoagulácia – Laserkoagulácia sietnice /LFK/

Ošetrenie sietnice laserom sa vykonáva v lokálnom znecitlivení kvapkami, po priložení kontaktnej šošovky na oko. Sietnica sa ošetruje početnými zásahmi laserového lúča. Výhody fotokoagulácie: zlepší sa okysličenie sietnice následkom čoho:

• zníži sa patologicky zvýšené prekrvenie
• predĺži sa sietnicový obehový čas
• zúžia sa rozšírené cievy
• dosiahne sa ústup hyperpermeability, exsudátov, neovaskularizácie /novotvorby ciev/

Použitie fotokoagulácie:

• pri neproliferatívnej diabetickej retinopatii
• pri edéme makuly /edém makuly je v akomkoľvek štádiu diabetickej retinopatie indikáciou na fotokoaguláciu okrem ischemickej makulopatie vo vyššom veku/
• pri proliferatívnej diabetickej retinopatii

Kryokoagulácia /kryopexia/

Alternatívna alebo doplňujúca liečba diabetickej retinopatie. Namiesto laserového lúča sa aplikuje chlad. Výhody kryokoagulácie:

• dá sa uskutočniť  aj pri užšej zrenici
• možno ju vykonať na posteli pacienta
• málokedy spôsobí zväčšenie edému makuly

Indikácie pre kryokoaguláciu:

• ak je skalené optické prostredia, ktoré neumožňuje vykonať fotokoaguláciu
• napriek výdatnej fotokoagulácie diabetická retinopatia sa zhoršuje
• plánuje sa vitrektómia

Injekčná liečba

Spočíva v aplikácii blokátorov cievneho endotelového rastového faktora alebo kortikoidov do oka. Zákrok prebieha na operačnej sále každých 4 až 8 týždňov. Injekčná liečba je iba podpornou liečbou, bez laserkoagulácie by bol dosiahnutý výsledok iba dočasný.

• Blokátory /VEGF inhibítory/ znižujú presakovanie tekutiny z vlásočníc a tým zmenšujú opuch, zabraňujú rastu nových ciev na sietnici
• Kortikoidy zmenšujú opuch sietnice – používajú sa zriedkavejšie

Indikácia pre injekčnú liečbu: diabetický edém makuly

Aplikačné centrá Anti VEGF na Slovensku

Pars Plana Vitrektómia /PPV/

Indikácie pre vitrektómiu

• nevstrebávajúce sa sklovcové krvácania
• trakčné odlúpenie sietnice s postihnutím makuly
• kombinované trakčné regmatogénne /s trhlinou/ odlúpenie sietnice
• progresívny rast preretinálnych a epiretinálnych fibrovaskulárnych pruhov, ktoré prekrývajú alebo menia polohu sietnice v oblasti zadného pólu oka
• sčervenanie dúhovky /rubeóza/, ak je spojená s krvácaním do sklovca

Diabetická makulopatia

Môže vzniknúť v hociktorom štádiu diabetickej retinopatie. Je charakterizovaná opuchom v oblasti žltej škvrny a tvorbou tvrdých exsudátov. V pozadí ochorenia je diabetická mikroangiopatia – poškodenie stien kapilár, následkom čoho vznikajú mikroaneuryzmy a tvoria sa tvrdé exsudáty. Z poškodených kapilár uniká krv, ktorá spôsobuje opuch sietnice. Ak sa opuch nachádza v oblasti žltej škvrny /makuly/,  v mieste najostrejšieho videnia, dochádza k zhoršeniu zrakovej ostrosti /schopnosti čítať, rozlišovať detaily/.

U diabetikov sa vplyvom choroby môže rozvinúť veľmi zriedkavá tritanopia /neschopnosť vnímať modrú a žltú farbu/. Modrá je vnímaná zeleno citlivými čapíkmi, ale tieto nedokážu zachytiť svetlo kratších vlnových dĺžok, takže tmavomodrá a fialová zostávajú nerozpoznané. Žltá je vnímaná ako svetloružová. Modré aj zelené odtiene sú vnímané ako odtiene tyrkysovej.

Diabetická neuropatia na očnom aparáte

Cukrovka poškodzuje nervový systém v celom organizme – diabetická neuropatia. Rovnako poškodzuje aj nervy, ktoré ovládajú zrakový orgán. Patria sem chronické, ale aj akútne neuropatie:

• Kraniálne neuropatie – Diabetická bolestivá oftalmoplégia – prejavuje sa akútnou diplopiou /dvojitým videním/ spojenou s bolesťou v oblasti očnej gule. Najčastejšie sú postihnuté hlavové nervy III. a VI., ktoré ovládanú okohybné svaly. Ostatné hlavové nervy sú postihnuté zriedkavejšie.
• Autonómna neuropatia – abnormálne pupilárne funkcie /zúžené zreničky/ – pacient potrebuje dlhší čas na prispôsobenie sa zníženému osvetleniu, má ťažkostí s videním v šere a tme, pri pohľade do blízka, napríklad pri čítaní, ale aj dlhší čas pri podaní kvapiek na rozšírenie zreníc pri očnom vyšetrení.
• Periférna neuropatia, ktorá  nepriaznivo ovplyvňuje akomodáciu oka
• Postihnutie zrakového nervu – sekundárny glaukóm
• Farbosleposť spôsobená cukrovkou – tritanopia