Tehotenstvo a diabetes mellitus

Tehotenstvo a diabetes mellitus 1. typu – riziko prenosu diabetu na dieťa:

  • ak má diabetes mellitus matka – riziko, že dieťa bude mať diabetes je 2 %
  • ak má diabetes mellitus otec –  riziko, že dieťa bude mať diabetes je 4 – 6 %
  • ak sú obaja rodičia diabetici –  riziko, že dieťa bude mať diabetes je 10 – 30 %

Po pôrode je možné u dieťaťa urobiť špeciálne vyšetrenie zamerané na posúdenie rizika vzniku diabetu a v prípade potvrdenia vysokého rizika ovplyvniť faktory, ktoré ho ďalej zvyšujú. U tehotnej diabetičky je nevyhnutnosťou tímová spolupráca diabetológa, gynekológa, neonatológa a prípadne ďalších špecialistov /nefrológ, oftalmológ a neurológ/.

Tehotenstvo ženy

  1. trimester trvá od 1. po 12. týždeň gravidity – ženy trpia rannou nevoľnosťou. Počas tohto obdobia sa z embrya stáva plod. Vyvíjajú sa všetky orgány, do konca 12. týždňa aj pohlavné. Plod koncom prvého trimestra má už prakticky vzhľad človeka a v ďalších dvoch trimestroch predovšetkým rastie.
  2. trimester trvá od 13. do 24. /27./ týždňa –  tehotná žena začína cítiť jemné pohyby plodu. S pribúdajúcim zaobľovaním brucha sa objavujú prvé strie. Tieto červenkasté alebo modrasté pásiky sú dôsledkom rozpínania väzivového tkaniva a po tehotenstve opäť trochu zblednú. Počas tehotenstva sa môže vyskytnúť aj vysoký krvný tlak.
  3. trimester tehotenstva obyčajne trvá od 25. /28./ do  40. týždňa –  príprava na pôrod.  Približne v 38. týždni tehotenstva sa môže odporučiť vyšetrenie panvy, aby sa zistil stupeň dilatácie krčka maternice.

Vývoj embrya

Klasifikácia diabetu v tehotenstve

  1. Pregestačný diabetes – diabetes mellitus (1. typu, 2. typu, ostatné typy diabetu) diagnostikovaný pred otehotnením
  2. Gestačný diabetes mellitus /tehotenská cukrovka/ – diagnostikuje sa počas tehotenstva

White´s klasifikácia diabetu v priebehu gravidity /systém kategórii diabetu v tehotenstve na základe veku pri nástupe, trvaniu choroby, a prítomnosti alebo neprítomnosti cievnych komplikácií/, upravená podľa Pedersen:

  • Trieda A: diétna liečba dostatočná, akákoľvek dĺžka trvania diabetu a vznik v ktoromkoľvek veku
  • Trieda B: vznik ≥  20 rokov a doba trvania < 10 rokov
  • Trieda C: vznik 10 – 19 rokov alebo doba trvania 10 – 19 rokov
  • Trieda D: vznik < 10 rokov alebo trvanie ≥ 20 rokov, alebo prítomná retinopatia, alebo hypertenzia (nie preeklampsia)
  • Trieda R: proliferatívna retinopatia alebo krvácanie do sklovca
  • Trieda F: nefropatia s proteinúriou > 500 mg/deň
  • Trieda RF: sú prítomné kritéria tried R aj F
  • Trieda H: klinicky evidentná ischemická choroba srdca
  • Trieda T: predchádzajúca transplantácia obličky

U tried B až T je nevyhnutná  liečba inzulínom.

Metabolizmus sacharidov a tukov v tehotenstve

Metabolizmus sacharidov – tehotenstvo je považované za diabetogénny stav. Príčiny poruchy glukózovej tolerancie u tehotných:

  • zvýšená inzulínová rezistencia a znížená rezerva beta-buniek pankreasu /stav sa zhoršuje u obéznych/
  • zvýšená produkcia endogénnej glukózy v pečeni
  • zvýšená produkcia hormónov placentou /estrogény, progesterón, kortizol, leptín, tumor-necrosis faktor/ – vznik gestačného diabetu
HORMÓN VPLYV HORMÓNU NA SACHARIDOVÝ METABOLIZMUS ZVÝŠENÁ PRODUKCIA HORMÓNU
Estrogén Zlepšenie senzitivity voči inzulínu /1. trimester/  
Progesterón Zvýšenie produkcie glukózy v pečeni /glukoneogenéza/  
Kortizol Zvýšenie produkcie glukózy v pečeni – zvýšenie inzulínovej rezistencie zvyšuje sa 2,5 násobne
Humánny placentárny laktogén hPL Zníženie transportu glukózy do buniek, ale nemení väzbu inzulínu na receptor /postreceptorová porucha/ maximum medzi 24. – 30. týždňom
Prolaktín Neovplyvňuje sacharidový metabolizmus zvyšuje sa 5 – 10 násobne
Tumor-necrosis faktor-alfa Zvyšuje inzulínovú rezistenciu /postreceptorová porucha/ zvyšuje sa v 2. polovici tehotenstva
Leptín Zvyšuje inzulínovú rezistenciu zvyšuje sa v 2. a 3. trimestr

Metabolizmus tukov – znižujú sa zásoby pečeňového glykogénu a zároveň rastie podiel lipolýzy na krytie energetických potrieb. Lipolýzou vznikajú neesterifikované mastné kyseliny, ketolátky, triacylglyceroly a cholesterol.

Prenos látok, ktoré zaisťujú rast a vývoj plodu placentou:

  • aktívny usmernený transport glukózy
  • aktívny transport aminokyselín
  • aktívny transport mastných kyselín
  • difúzia triacylglycerolov a ketolátok /ketolátky môžu poškodiť plod/

Starostlivosť o tehotné diabetičky

Starostlivosť začína ešte pred počatím a už od začiatku fertilného veku by mali byť diabetičky vedené k tomu, aby dosahovali čo najlepšej metabolickej kompenzácie.  Rodičovstvo by malo byť plánované v období,  keď je kompenzácia čo najlepšia /aj pomocou antikoncepcie/. Nedostatočná kompenzácia vedie k 

  • infertilite /neschopnosti donosiť a porodiť zdravé dieťa/
  • spontánnym potratom
  • malformáciam plodu /vrodené vývojové vady/
  • teratogénnemu efektu na plod v dobe tvorenia orgánov /v 1. trimestri/.

Doporučuje sa, aby diabetička mala:

  • glykovaný hemoglobín < 6,4 % /DCCT/ v posledných 3 mesiacoch pred otehotnením
  • v dobe počatia normálne hodnoty glykovaného hemoglobínu, ktorý by sa mal kontrolovať častejšie kvôli kratšej životnosti červených krviniek u tehotnej
  • glykémia nalačno < 5,8 mmol/l
  • glykémia po jedle < 7,8 mmol/l
  • pravidelná kontrola ketolátok – u tehotných diabetičiek sa môže ketoacidóza objaviť aj pri glykémiách 12 – 14 mmol/l

Tehotenstvo sa neodporúča:

  • ak je glykovaný hemoglobín > 8,5 % /DCCT/
  • ak je prítomná diabetická nefropatia – kreatinín nad 140 μmol/l
  • ak má diabetička hypertenziu a je liečená troma antihypertenzívami /z ktorých 1 je ACEI/
  • ak je prítomná proteinúria pred graviditou 1 g/l
  • ak je prítomná diabetická retinopatia a nebola ošetrená laserom
  • ak je prítomná diabetická makroangiopatia /postihnutie koronárnych ciev a ciev dolných končatín/
  • ak je prítomná autonómna neuropatia – recidivujúca gastroparéza

Liečba tehotnej diabetičky

Diétna liečba tehotnej diabetičky by mala byť upravená podľa BMI indexu pred počatím. Diéta má zabrániť hyperglykémii po jedle, ktorá najviac prispieva k diabetickej fetopatii.

BMI PRED OTEHOTNENÍM CELKOVÝ PRÍRASTOK
V PRIEBEHU TEHOTENSTVA
PRÍJEM SACHARIDOV PRIJEM KCAL
Ženy s nízkou hmotnosťou 11,5 – 16 kg   36 – 40 kcal/kg
Ženy s normálnou hmotnosťou 10 – 12 kg 250 – 300 g/deň 30 kcal/kg
Ženy s nadváhou 7 – 11,5 kg 225 g/deň 24 kcal/kg
Ženy s obezitou 7 – 9 kg   12 kcal/kg


Zloženie potravy:

  • sacharidy 40 – 50 %
  • bielkoviny 20 %
  • tuky 30 – 40 %

Pre správne udržanie glykemickej kompenzácie by však podľa niektorých názorov nemal obsah cukrov v strave prekročiť 40 % kalorického príjmu. Súvisí to so skutočnosťou, že cukry najvýznamnejšie zdvíhajú hladiny glykémie po jedle, ktoré majú priamy vzťah ku vzniku diabetickej fetopatie.

Doporučený prírastok  hmotnosti sa pohybuje  okolo 300 – 400 g týždenne, celkový prírastok hmotnosti počas celej gravidity by mal byť 10 – 12 kg. Tehotná by sa mala stravovať 5 – 6 x denne. V priebehu tehotenstva sa neodporúčajú redukčné diéty. Podobne aj vegetariánska strava prináša riziko nedostatočného príjmu esenciálnych aminokyselín, železa resp. mastných kyselín potrebných pre normálny vývin plodu. U novorodených chlapcov matiek – vegetariánok bol pozorovaný častejší výskyt hypospádie /rázštep močovej trubice/, pravdepodobne súvisiaci so zvýšeným príjmom tzv. fytoestrogénov. Pokiaľ nie sú prírastky hmotnosti v 3. trimestri dostatočné, je vhodná hospitalizácia, inak hrozí nízka pôrodná hmotnosť plodu. V čase kojenia by mal byť diétny režim obohatený o 500 kcal/deň.

Od začiatku tehotenstva je potrebné podávať:

  • Kyselinu listovú /Acidum folicum/
  • Jodid draselný – pokiaľ nie sú kontraindikácie
  • Železo – zohráva kľúčovú úlohu pri správnom vývoji plodu, placenty a aj červených krviniek matky. Jeho celková potreba v gravidite a laktácii vzrastie o cca 1000 mg, denne sa preto odporúča prijímať 15 – 30 mg železa v strave. V prípade chudokrvnosti v gravidite je potrebné zvýšiť jeho príjem na 30 – 120 mg/deň.
  • Vápnik – jeho potreba počas tehotnosti a laktácie vzrastá na 1200 mg/deň. Adekvátny vývoj kostry plodu počas tehotnosti vyžaduje celkovo asi 30 g vápnika.

Ako pri liečbe diabetu, aj pri tehotenstve je prísny zákaz fajčenia a používania alkoholu.

Pohybová aktivita

Je dokázaný priaznivý vplyv pohybovej aktivity u tehotných žien. V priebehu fyziologicky prebiehajúceho tehotenstva sa odporúča stredne intenzívna fyzická aktivita /s ohľadom na mikrovaskulárne komplikácie DM/. Pri cvičení by sa mala tehotná vyhýbať polohe na chrbte, nestabilite a riziku pádu. Vhodná je napríklad chôdza minimálne 30 minút denne /je možné rozdeliť to na niekoľko kratších intervalov/. Nevyhnutný je monitoring glykémie a prevencia pred hypoglykémiou.

Liečba v 1. trimestri

Počas prvých mesiacov tehotnosti sa môžu častejšie vyskytovať hypoglykémie. Pozornosti môže uniknúť najmä ich výskyt v priebehu noci. Ich častým príznakom je ranná hyperglykémia spojená s bolesťami hlavy. Niekedy ju sprevádzajú poruchy spánku a zvýšená potivosť. Situáciu pomôže objasniť stanovenie glykémie v noci medzi polnocou a 3. hodinou ráno. Riziko hypoglykémií stúpa aj pri klasickej tehotenskej nevoľnosti so zvracaním a zníženou chuťou k jedlu.

 Odporúčania:

  • Priemerná glykémia by sa mala pohybovať v rozmedzí 5,6 – 6,7 mmol/l
  • Glykémia nalačno < 5 mmol/l
  • Glykémia po jedle < 7 mmol/

Zahájenie liečby inzulínom ak:

  • Sú glykémie nalačno nad 5,3 – 5,8 mmol/l
  • Glykémia 1. hodina po jedle nad 7,8 mmol/l
  • Glykémia 2. hodina po jedle nad 6,7 mmol/l

V prípade hyperglykémie matky hrozí:

  • Malformácia – diabetická embryopatia /vrodené vývojové chyby plodu/
  • Rastová zaostalosť
  • Potrat

Na zníženie rizika vzniku vývojových chýb sa najviac odporúča pred otehotnením a počas prvých mesiacov tehotenstva pridať do liečby kyselinu listovú /Acidum folicum/, ktorá toto riziko znižuje až o 50 %.

Liečba v 2. trimestri

Dávky inzulínu sa v tomto období výrazne zvyšujú /hlavne ranná dávka/, najväčším problémom je hyperglykémia v dopoludňajších hodinách. Objavuje sa aj vplyv kontraregulačných hormónov produkovaných placentou. Ak je kompenzácia neuspokojivá, je nutné kontrolovať aj ketolátky v moči.

V prípade hyperglykémie matky hrozí:

  • Začiatok diabetickej fetopatie – príznaky, ktoré sa vyskytnú u dieťaťa až po pôrode – veľký plod s nezrelými orgánmi, hypoglykémiou a novorodeneckou žltačkou. V dospelosti tieto deti môžu mať sklon k obezite a vzniku diabetes mellitus 2. typu.
  • Hypertrofická kardiomyopatia
  • Polyhydramnion /nadbytok plodovej vody/
  • Placentárna insuficiencia /funkčný nedostatok placenty/
  • Preeklampsia
  • Potrat
  • Nízke IQ

Liečba v 3. trimestri

Medzi 34. – 36. týždňom dochádza k stabilizácii dávok inzulínu, spotreba už nerastie. Optimálna doba ukončenia tehotenstva je 38. – 39. týždeň. U diabetičiek sú tehotenstvá častejšie ukončované operačne „cisárskym rezom“, kvôli prítomným mikroangiopatickým a makroangiopatickým komplikáciám.

V prípade hyperglykémie matky hrozí:

  • Diabetická fetopatia – aj napriek veľkej pôrodnej hmotnosti plodu nebývajú orgány dieťaťa dostatočne zrelé. Hrozí u neho objavenie sa popôrodnej hypoglykémie a ťažkosti s dýchaním, novorodenecká žltačka.
  • Hypoglykémia /nízka hladina cukru/
  • Hypokalcémia /nedostatok vápnika/
  • Hyperbilirubinémia /zvýšená hladina bilirubínu – žlčového farbiva v krvi/
  • Respiračný distress syndróm
  • Makrozómia /nadmerne veľký plod > 4000 g/
  • Hypomagneziémia /nedostatok horčíka/
  • Intrauterinné úmrtie

Pôrod

Asi 14 dní pred pôrodom už nedochádza k zvyšovaniu inzulínu. Aj v prípade, že tehotenstvo prebiehalo bez komplikácií, je potrebná 1 – 2 týždne pred pôrodom hospitalizácia. Je to preto, že na konci tehotenstva môže mať dieťa akútne problémy, ktoré si vyžadujú okamžitý lekársky zásah. Preto ak neprebehne pôrod spontánne, je nutné previesť „cisársky rez“ okolo 38. – 39. týždňa. Po pôrode sa všetko vracia veľmi rýchlo do normálu, ako to bolo pred tehotenstvom /klesá spotreba inzulínu/. Ak dochádza k rozvoju chronických diabetických komplikácií, ktoré si vyžadujú podávanie liekov, odporúča sa kojenie ukončiť.

Riziká pre matku i plod

  • hypertenzia /vysoký krvný tlak/
  • preeklampsia  /ochorenie ciev placenty, prejavuje sa hypertenziou,  prítomnosťou bielkovín v moči , opuchmi/
  • eklampsia /tonicko-klonické kŕče, bolesť hlavy, závraty, nevoľnosť, zvracanie/
  • poranenia pri pôrode veľkého  plodu
  • vyššia frekvencia operačného ukončenia gravidity /cisársky rez/
  • vyššia frekvencia infekcií
  • zhoršenie mikrovaskulárnych komplikácií

Riziká pre matku – diabetické komplikácie a tehotenstvo

Tehotenstvo môže spôsobiť rozkolísanie hladín glykémií a môžu sa objaviť aj chronické komplikácie diabetu. Tehotné diabetičky sú náchylnejšie k infekciám a zápalom močových ciest. Aj pri samotnom pôrode môžu nastať komplikácie. Všetkým týmto komplikáciám je možné predchádzať dobrou kompenzáciou diabetu.

Diabetická retinopatia

Tehotenstvo je nezávislým rizikovým faktorom pre vznik alebo zhoršenie retinopatie. Konzultácia s očným lekárom je nevyhnutná ešte pred začiatkom tehotenstva, hlavne pri pokročilejších štádiách retinopatie. Aj u žien bez retinopatie, alebo iba s nálezom mikroaneuryziem sa môže zhoršiť nález na očnom pozadí /u 10 – 15 %/. Pri pokročilejších štádiách neproliferatívnej retinopatie je zhoršenie o 50 – 60 %, do štádia proliferatívnej retinopatie sa dostane 30 % tehotných pacientok. U menej závažných foriem retinopatie sa zmeny na očnom pozadí po pôrode zlepšia. Rizikovým faktorom pre zhoršovanie retinopatie je aj prudké zlepšenie kompenzácie diabetu.

Tyreopatia

Dôležitý je skríning pred začiatkom tehotenstva. Je potrebné vyšetriť hladinu TSH a protilátok proti TPO a proti TG. Neliečená tyreopatia má nepriaznivý vplyv na kompenzáciu diabetu a priebeh tehotenstva i osud novorodenca.

Hypertenzia

Klasifikácia hypertenzie v tehotenstve /podľa J. Marka a kol./

  • Preexistujúca hypertenzia: vysoký krvný tlak je zistený pred tehotenstvom, alebo je diagnostikovaný pred 20. týždňom tehotenstva, pretrváva dlhšie ako 42 dní po pôrode, môže byť esenciálna a sekundárna.
  • Gestačná hypertenzia – je diagnostikovaná po 20. týždni tehotenstva, väčšinou vymizne do 42 dní po pôrode, môže byť: bez proteinúrie, s proteinúriou /vylučovanie bielkovín močom/.
  • Preexistujúca hypertenzia s gestačnou hypertenziou s proteinúriou – preexistujúca hypertenzia s ďalším vzostupom krvného tlaku a proteinúriou (3 g/deň)  po 20. týždni tehotenstva.

Diabetická nefropatia

Predstavuje určité riziko komplikácií tehotenstva:

  • Vysoký krvný tlak
  • Preeklampsia
  • Predčasný pôrod
  • Nízka pôrodná hmotnosť /< 2500 g/
  • Respiračná nedostatočnosť novorodenca
  • Psychomotorické postihnutie, mentálne postihnutie
  • Perinatálna mortalita

Preeklampsie /ETH gestóza/, eklampsie 

U tehotných diabetičiek je prítomnosť týchto komplikácií častejšia. V prítomnosti angiopatických komplikácií sa preeklampsia vyskytuje až v 30 %.

Infekcie močových ciest 

U tehotných diabetičiek predstavujú závažnú komplikáciu.

Zdroj:

  1. prof. MUDr. Jaroslav Rybka, DrSc.: Diabetes mellitus – komplikace a přidružená onemocnění
  2. Doporučený postup péče o diabetes mellitus v těhotenství 2014
  3. doc. MUDr. Pavol Kolesár, CSc., doc. MUDr. Karol Plank, CSc.:  Diabetes a gravidita
  4. prof. MUDr. Zdeněk Hájek, DrSc. a kolektív: Rizikové a patologické těhotenství
  5. https://www.idb.hr/diabetologia
  6. https://primar.sme.sk
  7. https://sk.wikipedia.org
  8. https://www.nedu.sk
  9. https://www.fnmotol.cz
  10. https://www.wikiskripta.eu

 

Na stránke sa pracuje