Choroby kože pri cukrovke

Choroby kože pri diabetes mellitus spôsobuje hyperglykémia, ktorá spôsobuje zmeny v koži vedúce k častejším výskytom bakteriálnych a hubovitých infekcií, vyvoláva tiež degeneratívne procesy v koži, mikroangiopatiu /sem patrí aj diabetická dermopatia/ a neuropatiu. Prísun glukózy do pokožky nie je obmedzovaný membránami, ako je to u svalových a tukových buniek. Hodnoty glykémii v koži sú vyššie než vo svaloch a iných tkanivách, glykémia klesá pomalšie. Choroby kože pri diabetes mellitus je možné rozdeliť podľa vzťahu k aktuálnej hodnote glykémie.

1. Kožné prejavy, ktoré vznikajú pri dekompenzácii diabetu /hyperglykémia, hyperlipidémia/

Po úprave hladín glykémií a lipidov vymiznú.

Pruritus - prejavuje sa svrbením nepoškodenej kože celého tela. Častejšie sa vyskytuje u žien a u obéznych jedincov. Môže vznikať ako:

  • Vnútorne podmienený – následkom hyperglykémie a autonómnej neuropatie /zníženie činnosti potných žliaz/.
  • Ako sekundárny v dôsledku kožnej infekcie /kvasinkové infekcie, dermatofytózy – plesne, folikulitídy – zápaly vlasových vačkov/. Pruritus vulvy /vulvovaginitída/ – svrbenie u žien v oblasti genitálií spojené s plesňovou infekciou Candida albicans /kvasinková infekcia/.
  • Alergická reakcia na inzulín, antidiabetiká, umelé sladidlá.

Kožné infekcie 

Väčšinou sú postihnuté dolné končatiny. Hlavné príčiny výskytu kožných infekcií:

  • zlá metabolická kompenzácia, ktorá znižuje bunkovú imunitu. Leukocyty majú u diabetikov zníženú chemotaktickú a fagocytárnu aktivitu
  • diabetická neuropatia – nevnímanie bolestí, neošetrenie vzniknutých rán, ktoré sú následne vstupnou bránou pre infekcie
  • autonómna neuropatia – znížené vylučovanie mazu /mastné kyseliny kožného mazu vykazujú antibakteriálnu aktivitu a sú súčasťou ochranného kožného filmu/
  • cievne postihnutie – ischémia, upchatím ciev sa obmedzí prísun živín, ale aj protilátok a imunitných buniek do kože

Bakteriálne infekcie - predisponujúcim faktorom bakteriálnych infekcií je množstvo voľného cholesterolu.

  • Pyogénne infekcie /streptokoky, stafylokoky/ vyvolávajú hnisanie. Vyskytujú sa u diabetikov so zlou metabolickou kompenzáciou, ale aj samotné infekcie metabolickú kompenzáciu zhoršujú. Spolu s ischémiou a neuropatiou vytvárajú zle hojace sa rany až gangrény, ktoré sú príčinou syndrómu „diabetickej nohy“.
  • Erytrasma /spôsobujú ju baktérie Corynebacterium minutissimum/ – nesvrbivé, ostro ohraničené hnedočervené ložiská s jemným odlupovaním v miestach zvýšeného potenia a trenia /v axilách a medzi prstami/.
  • Impetigo contagiosa /streptokoky a stafylokoky/ – rýchlo praskajúce pľuzgiere, medovej až šedozelenej farby na tvári a rukách.
  • Folliculitis /stafylokoky/ – hnisavý zápal vyskytujúci sa vo vlasových a chlpových folikuloch, na trupe, stehnách a na tvári.
  • Furunculus /stafylokoky/ – hnisavý, ohraničený zápal vlasového folikula, ktorý postupuje hlbšie do folikula a po jeho okrajoch. Celý folikul nekrotizuje. Vyskytuje sa na trupe, stehnách a na tvári. Môže vyvolať horúčku, lymfangoitídu /zápal lymfatických ciev/ a lymfadenopatiu regionálnych uzlín.
  • Hidradenitis suppurativa /stafylokoky alebo streptokoky/ – opakujúce sa bolestivé infiltráty a abscesy v oblasti potných žliaz, axilách, prsných dvorcov alebo v perigenitálnej oblasti.
  • Erysipelas – Ruža /beta-hemolytické streptokoky skupiny A/ – na tvári a predkolení sa objavuje opuch, červené sfarbenie kože spôsobené zápalom s rýchlym šírením. Ochorenie je sprevádzané vysokou horúčkou, triaškou a zimnicou.

Vírusové infekcieHerpes zoster – „pásový opar“ ide o sekundárnu infekciu. Každý, kto prekonal ovčie kiahne, je kandidátom na Herpes zoster. Choroba sa rozvinie iba u ľudí, ktorí majú zníženú imunitu /patria k nim aj diabetici/. Samotnému výsevu môže predchádzať štádium charakterizované bolesťou, ktorá býva ostrá, pálivá, bodavá alebo trhavá. Teplota môže byť mierne zvýšená. Ojedinele sa objavujú príznaky podobné chrípke /malátnosť, bolesti hlavy, svalov a kĺbov/. Toto štádium trvá 1 – 5 dní. Aktívne štádium začína výsevom drobných erytematóznych makúl v jednom alebo viacerých dermatómoch kože. Po 12 až 24 hodinách sa na erytematóznych ložiskách začínajú tvoriť drobné vačky. Po týždni začínajú vačky zasychať a meniť sa na hnedočervenú, prípadne žltočervenú chrastu, ktorá do 14 dní odpadáva. V nekomplikovanom prípade sa ochorenie hojí bez jazvy. Ochorenie sa prejavuje hlavne na trupe, ale môžu byť postihnuté aj horné a dolné končatiny, alebo aj tvár. V mladosti je priebeh ochorenia väčšinou mierny, s pribúdajúcim vekom sa ochorenie stáva závažnejším. Videá

Kvasinkové a plesňové infekcie - patria k najčastejším kožným komplikáciám pri diabete. Priebeh je väčšinou chronický.

  • Candida albicans – kvasinka, ktorá sa bežne nachádza v ľudskom organizme. Pri premnožení tvorí svrbivé vyrážky alebo červené oblasti obklopené mechúrikmi na vlhkých, teplých  záhyboch na koži /pod prsiami, okolo nechtov, medzi prstami, pod predkožkou, v podpaží, v trieslach. Kvasinky sa premnožia pri nesprávnych stravovacích návykoch, pri užívaní antibiotík, hormónov, pri zníženej imunite /vrátane diabetu/. Pri premnožení nastáva kandidóza /mykóza, vaginitída, disbióza/
  • Vulvovaginitída – kvasinka Candida albicans tvorí zápal pošvy. Prejavuje sa výrazným svrbením vulvy a pošvy, bielym, hrudkovitým výtokom bez zápachu, začervenaním a opuchom sliznice pošvy a vonkajších rodidiel.
  • Rhizopus, Rhizomucor – hubovitá pleseň
  • Mukormykóza – postihnuté sú rôzne orgány a systémy, oblasť nosa a hlavy, pľúca, tráviace ústrojenstvo. Huby prerastajú do ciev, vznikajú trombózy s následnými nekrózami.
  • Trichophyton a Epidermophyton – plesne
  • Dermatofytózy /tinea/ – u diabetikov sú najčastejšie:
  • Tinea pedis /pedum/ – postihuje plosky nôh. Má 3 formy:
    • Interdigitálna forma – začína v 4 medziprstí, ako biela, macerovaná koža, ktorá svrbí. Po odoznetí akútnej fázy nastáva suché odlupovanie, bez subjektívnych ťažkostí – táto fáza môže trvať desaťročia.
    • Hyperkeratotická forma – červené, zhrubnuté ložiská s drobným odlupovaním. Vyskytuje sa na ploske nohy, na päte a na hranách nohy.
    • Vezikulobulózna forma – výsev vačkov, ktoré svrbia /plantárna psoriáza/
  • Tinea unguium – postihuje nechtové platničky na dolných končatinách

Xantomatóza - príčinou je hyperlipidémia /zvýšené množstvo tukov v krvi/, môžu sa uplatniť aj genetické vplyvy. Väčšinou sa vyskytujú pri diabete 2. typu. Tuk sa ukladá do kože, kde vyvoláva zápalovú reakciu. Zmeny na koži sú žltoružové, neskôr žlté papuly do priemeru 0,5 cm. Výsev nových papúl je sprevádzaný svrbením. Vyskytujú sa najmä na zadku, extenzoroch a chrbtoch horných a dolných končatín. Ak sa zníži množstvo lipidov v krvi xantomy zmiznú.

Karotinémia - pri karotinémii sa nadmerne hromadí karotén v koži /beta-karotén je provitamín A/. Vyznačuje sa difúznym oranžovým zafarbením kože, zvlášť dlaní, plosiek nôh. Príčinou je horšie odbúravanie beta-karoténu v pečeni pri hyperlipidémii.

2. Chronické degeneratívne komplikácie

Nesúvisia s aktuálnou hodnotou glykémie,  ale ich vznik vyvolávajú vysoké hodnoty glykémie – hyperglykémie.

Mikroangiopatia /viac o mikroangiopatii/

Príčinou mikroangiopatie je  hyperglykémia pri ktorej nastáva

  • nadmerná glykácia  proteínov následkom čoho dochádza k zhrubnutiu bazálnej membrány artérii a ich funkčným zmenám
  • tvorba voľných kyslíkových radikálov
  • hromadenie  sorbitolu v bunkách – zvyšuje sa osmotický  tlak v bunke

Diabetická dermopatia

 

Diabetická dermopatia - Začiatočným prejavom diabetickej dermopatie sú červené symptomatické škvrny až pupene, niekedy s drobnou centrálnou vkleslinou, často ostro ohraničené svetlo hnedé vkleslé plošky nepravidelného tvaru s atrofickým centrom. Priemer býva okolo 5 – 10 mm. najčastejší výskyt je na prednej strane nohy. Liečba nie je nutná /mizne do 1,5 roka/, stačí prevencia traumatických úrazov a dobrá úroveň kompenzácie diabetu.

 

 

Necrobiosis lipoidica diabeticorum /nekrobióza/ - Jedná sa o ložiská degenerovaného kolagénu obsahujúce lipidy a mukopolysacharidy. V patogenéze sa uplatňuje mikroangiopatia, vaskulitída z imunitných komplexov, metabolické zmeny kolagénu pri hyperglykémii /glykácia kolagénu/ a často opakujúce sa drobné úrazy. Vyskytuje sa 3 x častejšie u žien než u mužov, najčastejšie na predných a bočných plochách bercov, alebo aj na horných končatinách a trupe. Začína ako malý sčervenalý uzlík s ostro ohraničeným okrajom. Postupne sa zväčšuje, stáva sa nepravidelným, niekedy ľahko prehĺbeným vďaka atrofii. Farba sa mení na hnedožltú okrem okrajov, ktoré zostávajú červené. Cez tenkú pokožku presvitajú cievky. Ložiská môžu byť necitlivé  kvôli deštrukcii kožných nervov. Ložiská sú chronické a odolné voči liečbe. V 1/3 prípadov môže dôjsť k prirodzenému ústupu ťažkostí. Obrazová príloha

Granuloma anulareGranuloma anulare - vyskytuje sa častejšie u osôb s diabetes mellitus 1. typu. V patogenéze sa uplatňuje okrem mikroangiopatie aj vaskulitída z imunitných komplexov, defekt migrácie neutrofilov, zmeny metabolizmu spojivového tkaniva,  vplyv infekcie /streptokokov/ a opakované drobné úrazy. Výskyt je najčastejšie na rukách a nohách. Priebeh je chronický, ale v 3/4 prípadov dôjde k prirodzenému ústupu ťažkostí v priebehu niekoľkých rokov liečby.

 

 

Bullosis diabeticorum - v patogenéze sa uplatňujú poranenia a opaľovanie, prítomnosť senzorickej neuropatie a mikroangiopatie s intraepidermiálnou hypoxiou pri zlej kompenzácii diabetu, značnú úlohu môže zohrať aj prolongovaná hypoglykémia, dehydratácia a iónová dysbalancia. Vyskytuje sa na prstoch a chrbte nôh, na rukách a predlaktí. Vznik je náhly a zhojí sa bez jaziev. Liečba nie je nutná, väčšie buly sa vypustia sterilnou ihlou.

Rubeosis faciei /Erytema rubeosis/ - vyskytuje sa pri zlej kompenzácii diabetu. V patogenéze sa uplatňuje hlavne mikroangiopatia /porucha vaskulárneho tonusu a zvýšenou priepustnosťou kapilár v koži/. Prejavuje sa červeným zafarbením tváre, niekedy aj nôh.

Zhrubnutie kože diabetika /syndróm voskovej kože/ - vyskytuje sa predovšetkým u diabetikov 1. typu., ale aj u diabetikov 2. typu pri zlej kompenzácii diabetu. Koža na rukách je zhrubnutá, bledá, lesklá /prirovnáva sa k vosku/. Dochádza aj k zhrubnutiu kĺbových puzdier s následnou poruchou hybnosti kĺbov.

Dupuytrenova kontraktúraDupuytrenova kontraktúra - nebolestivé zhrubnutie a skrátenie väzivovej vrstvy dlane. Ide o chronické ochorenie, keď dochádza k zmnoženiu patologicky zmeneného kolagénu. ktorý vytvára uzlíky a pruhy v dlani.

 

 

 

Scieredema adultorum /Buschke/ - postihuje predovšetkým obéznych mužov v strednom veku so známkami cievnych komplikácii. V zadnej a postranných častiach krku vzniká bolestivý opuch, ktorý sa môže šíriť do tváre, na ramená, do prednej časti krku, na hornú časť hrudníka až na brucho, paže a ruky. Tvrdá koža sa ani po zatlačení nepohne, môže obmedzovať v pohybe. Príčinou sú zhrubnuté kolagénové vlákna. Kompenzácia diabetu priebeh ochorenia neovplyvní.

Vitiligo - chronické ochorenie kože charakterizované stratou melanínu v určitých kožných oblastiach. Klinicky sa prejavuje ako svetlé až biele, ostro ohraničené okrúhle ložiská, predovšetkým na tvári, na krku, rukách a priehlavku. Častejšie sa vyskytuje u diabetikov 1. typu. Môže byť prejavom autoimunitnej reaktivity voči ďalším žľazám s vnútorným vylučovaním.

Acanthosis nigricans - prejavuje sa ako zamatové, svetlohnedé až čierne zafarbenie kože, na krku, pod pazuchami alebo v slabinách. U diabetikov môže byť príčinou inzulín, ktorý podporuje rozmnožovanie epidermálnych keratocytov a kožných fibroblastov. Vyskytuje sa predovšetkým u obéznych diabetikov.

Morbus Kyrle - vyskytuje sa u osôb s obličkovým zlyhaním.

Neuropatia

Kožná neuropatia - vzniká poškodením tenkých nemyelinizovaných autonómnych vlákien dolných končatín. Prejavuje sa poruchami kože, ktorá je suchá a v miestach zvýšeného tlaku na chodidle /palec, prsty, päta, členok, koža pod metatarzofalangeálnymi kĺbmi – skĺbenie medzi predpriehlavkovými kosťami a prvými článkami prstov nôh/ – môže vzniknúť nebolestivý, ale zlé hojivý vred. Tieto nehojace sa vredy môžu byť príčinou amputácii. Táto forma neuropatie je najčastejšou príčinou vzniku syndrómu „diabetickej nohy“.

3. Kožné zmeny vyplývajúce z liečby diabetes mellitus 

  1. Lipodystrofia pri liečbe inzulínom – Prevencia: striedanie miest vpichu inzulínu. Objavuje sa v dvoch klinických formách
    • atrofia podkožného tkaniva
    • hypertrofia podkožného tkaniva
  2. Alergické kožné reakcie – vyskytuje sa pri používaní niektorých antidiabetík /sulfonylurey/ alebo umelých sladidiel.

Choroby kože – ako im predchádzať

  • Dobrá metabolická kompenzácia:
    • Glykémia nalačno < 6 mmol/l
    • Glykémia po jedle < 8 mmol/l
  • TG triglyceridy /TAG triacylglyceroly/ < 1,7 mmol/l
  • Celkový cholesterol < 5 mmol/l
    • LDL cholesterol „zlý cholesterol“ < 1,8 mmol/l
    • HDL cholesterol „dobrý cholesterol“ > 1,4 mmol/l u mužov
    • HDL cholesterol „dobrý cholesterol“ > 1,6 mmol/l u žien
  • Dostatočný pitný režim
  • Pravidelná starostlivosť o kožu:
  • Používať neutrálne mydlá, ktoré pokožku nepoškodzujú a nevysušujú
  • Kúpanie vo vani by sa malo nahradiť sprchovaním
  • Používať zvláčňujúce krémy
  • Nepoužívať prípravky s obsahom jódu, alkoholu, peroxidu /kvôli podráždeniu pokožky/

Zdroj:

  1. MUDr. Pavlína Piťhová, MUDr. Lucie Jarešová: KOŽNÍ ZMĚNY U DIABETES MELLITUS Z POHLEDU DIABETOLOGA
  2. doc. MUDr. Karel Ettler, CSc.: Kožní změny při diabetu z pohledu dermatologa
  3. MUDr. Jana Horáčková, MUDr. Jana Kolesárová, MUDr. Jan M. Horáček, Ph.D., prof. MUDr. Luboš Sobotka, CSc.: Infekce kůže a rány u diabetika
  4. prof. MUDr. László Kovács, DrSc., MPH: Acanthosis nigricans
  5. https://www.viapractica.sk
  6. https://lekarske.slovniky.cz
  7. https://www.wikiskripta.eu
  8. https://www.lmclinic.sk
  9. https://zdravi.euro.cz
  10. https://www.doctor-bob.de
  11. https://chirurgie-ruky.info

 

Na stránke sa pracuje