Diabetická nefropatia
Diabetick
á nefropatia – jej príčinou je vznik diabetickej mikroangiopatie, ktorej podstatou je chronická hyperglykémia /vysoké hodnoty cukru v krvi/, ktorá vyvoláva patologické biochemické a morfologické zmeny v kapilárovej bazálnej membráne.
Obličky - sú párový orgán uložený v hornej, zadnej časti brušnej dutiny po obidvoch stranách driekovej chrbtice.
Funkcia obličky:
- odstraňovanie odpadových látok z organizmu, ktoré vznikajú pri látkovej výmene v svaloch a pri metabolizme bielkovín prijatých potravou
- odstraňovanie látok, ktoré sú pre organizmus potrebné, ale ich koncentrácia je vysoká /glukóza…/
- odstraňovanie cudzorodých látok /drogy, liečivá…/
- regulujú množstvo vody a minerálov v organizme
- produkujú hormóny renín a angiotenzín, ktoré sa podieľajú na riadení krvného tlaku
- ovplyvňujú krvotvorbu, tvoria hormón erytropoetín, ktorý stimuluje tvorbu červených krviniek
- udržiavajú acidobázickú rovnováhu
- produkujú hormón kalcitriol, ktorý pomáha udržiavať hladinu vápnika v krvi a vápnik viazaný v kostiach
Základnou stavebnou a funkčnou jednotkou obličky je nefrón.
Časti nefrónu
- Malpigiho teliesko
- Glomerulus /klbko krvných kapilár/
- Bowmanov vačok
- Systém kanálikov
- Kanálik I. radu /proximálny tubulus/ – tu sa z primárneho moču spätne vstrebávajú látky: ióny – sodík, chlór, draslík, vápnik, horčík, močovina, bikarbonáty, fosfáty, glukóza, aminokyseliny a voda. Vstrebávanie je pasívne.
- Henleho slučka – sem sa dostáva izoosmotická tekutina, z ktorej sa spätne vstrebáva voda. Henleho slučka sa nachádza v dreni obličky.
- Kanálik II. radu /distálny tubulus/ – sem sa dostáva hypotonická tekutina, spätne sa vstrebáva sodík. Vstrebávanie je aktívne.
- Zberný kanálik – tubulárna tekutina sa upravuje na definitívny moč.
Vstrebávanie glukózy: Glukóza je prahová látka. Do určitej koncentrácie glukózy v krvi je proximálny tubulus schopný všetku glukózu vstrebať. Obličkový prah pre glukózu je u väčšiny ľudí okolo 10 mmol/l. Po presiahnutí obličkového prahu sa glukóza nevstrebá a objavuje sa v definitívnom moči /nastáva glykozúria – vylučovanie glukózy močom – častý jav u diabetikov/.
Polyúria: abnormálne množstvo moča > 3 litre za deň. Príčinou môže byť práve glykozúria, keď sa nadbytočná glukóza vylučuje z organizmu.
Diabetická nefropatia
Glomerulopatia – vyvíja sa pod vplyvom metabolickej poruchy.
- Už v prvých rokoch diabetu je v mezangiu vyšší podiel materiálu podobného bazálnej membráne /BMLM/.
- Po 5 rokoch trvania diabetu sa objavuje zhrubnutie glomerulovej bazálnej membrány.
- Pri ďalšom rozvoji diabetickej glomerulopatie nastáva zmnoženie materiálu BMLM – zvýrazňuje sa expanzia mezangia.
- V neskorých štádiách diabetickej nefropatie sa zjavujú typické znaky glomerulového poškodenia:
- Nodulárna interkapilárová skleróza a hyalínové alebo exudatívne lézie, ktoré sa zjavujú na vonkajšej strane Bowmanovho vačku medzi glomerulovou bazálnou membránou a epitelovými bunkami ako eozinofilné výrastky nepravidelného tvaru a rôznej veľkosti. Štruktúra modulov je spočiatku homogénna, neskôr so zväčšujúcou sa veľkosťou lamelovitá. Priľahlá glomerulová kapilára sa dilatuje a vytvára malé mikroaneuryzmové úseky. Pozdĺž glomerulovej bazálnej membrány možno zistiť úzke lineárne depozity IgG /trieda protilátok/ a albumínu. Pre diabetes je veľmi špecifická.
- Difúzna forma interkapilárovej sklerózy – je častejším, ale menej špecifickým nálezom pri diabetickej glomerulopatii.
Pri oboch typoch glomerulopatie ide o akumuláciu morfologicky a histochemicky identického materiálu s rozdielnym typom distribúcie. Pri rozvoji diabetickej nefropatie sa zväčšuje množstvo kolagénových vláken v rozšírených mezangiových priestoroch. Už pri začiatočnej diabetickej nefropatii sa začína tvorba uzáverov glomerulov s postupným zánikom ich funkcie. Pri uzavretí určitého množstva glomerulov sa v zostávajúcich hyperfundovaných glomeruloch vyvíja ich kompenzačná hypertrofia. V rozsahu glomerulovej hypertrofie a oklúzie nie je medzi povrchovými a hlbokými vrstvami obličkovej kôry rozdiel. Okludované glomeruly majú tendenciu k pásovitému usporiadaniu kolmo na povrch obličky. V pokročilých štádiách prevažuje počet zaniknutých glomerulov, čo sa prejaví výrazným poklesom obličkových funkcií.
Patogenéza diabetickej nefropatie
Príčinou vzniku diabetickej nefropatie je diabetická mikroangiopatia, ktorej podstatou je chronická hyperglykémia /vysoké hodnoty cukru v krvi/, ktorá vyvoláva patologické biochemické a morfologické zmeny v kapilárovej bazálnej membráne. Nastáva zmena hemodynamiky v malých cievach, menia sa reologické vlastnosti krvi, čo vyvoláva hypoxiu /nedostatočné okysličenie/ tkanív. Mechanizmy, ktoré majú vplyv na patogenézu diabetickej nefropatie:
- neenzýmová glykácia proteínov s tvorbou produktov pokročilej glykácie /AGEs/
- polyolová cesta metabolizmu glukózy
- zvýšená aktivita intrarenálneho renín-angiotenzínového systému /RAS/
- zvýšená produkcia rastových faktorov a cytokínov s prozápalovými a proliferatívnymi účinkami v mezangiu
- endotelová dysfunkcia
- znížený obsah fyziologických glykozaminoglykánov v GBM
- znížená expresia nefrínu a iných proteínov filtračnej bariéry produkovaných podocytmi
Vplyv diabetického prostredia
Vplyvom neenzýmovej glykácie sa menia filtračné vlastnosti glomerulovej membrány. Glykovaný kolagén viaže v glomerule vo väčšej miere cirkulujúce proteíny, čo prispieva k expanzii bazálnej membrány a mezangia. Súčasná znížená degradácia zachytených proteínov v glykovanom mezangiu spôsobuje ďalšiu expanziu mezangia a hrubnutie glomerulovej bazálnej membrány. Glykáciou sa mení náboj a štruktúra cirkulujúcich proteínov, čo priamo ovplyvňuje ich prienik cez glomerulovú bazálnu membránu.
Glomerulová hemodynamika
Zvyšuje sa plazmatický prietok glomerulom, intraglomerulový kapilárový tlak a glomerulová filtrácia. Glomerulová hyperfiltrácia predstavuje jeden z najcharaktickejších funkčných renálnych príznakov včasného diabetu.
-
- U diabetikov 1. typu sa zistila korelácia medzi glomerulovou filtráciou na jednej strane a expanziou mezangia s oklúziou glomerulov na druhej strane. Hlavnou príčinou poklesu glomerulovej filtrácie je zmenšenie filtračnej plochy v glomeruloch v dôsledku expanzie mezangia a oklúzie priľahlých kapilár.
- Diéta s vysokým obsahom bielkovín má za následok zvýšenie plazmatického prietoku a hyperfiltráciu v obličkách diabetikov. V neskorších štádiách manifestnej diabetickej nefropatie progresívne klesá glomerulová filtrácia.
- U normoalbuminurických neuspokojivo kompenzovaných diabetikov 1. typu s viacročným trvaním diabetu a s hyperfiltráciou sa po zlepšení metabolickej kompenzácie intenzifikovanou inzulínovou liečbou glomerulová filtrácia normalizovala.
- U novozistených diabetikov 1. typu býva glomerulová filtrácia zvýšená o 20 až 40 %, ale už po 1 týždňovej liečbe inzulínom nastáva jej pokles mierne nad normálne hodnoty.
- Permeabilita glomerulovej bazálnej membrány – glomerulová bazálna membrána predstavuje pórmi performovanú bariéru medzi krvou v kapilárach glomerulov a primárnym močom, ktorá zachytáva častice s polomerom väčším ako 6 nm.
- Selektívnosť glomerulovej bazálnej membrány pre veľkosť molekúl
- Selektívnosť glomerulovej bazálnej membrány pre náboj molekúl
Index selektívnosti glomerulovej bazálnej membrány, t. j. pomer klírensu IgG a klírensu albumínu, sa pri normálnom vylučovaní albumínu močom do 20 μg/min nemení. So zvyšujúcou sa albuminúriou index selektívnosti klesá. Toto selektívne zvýšenie vylučovania albumínu močom sa udržuje aj pri zvýšenom transkapilárovom tlakovom gradiente v glomeruloch počas fyzickej záťaže. Porucha selektívnosti glomerulovej bazálnej membrány pre náboj, ktorá je spôsobená zníženým obsahom heparansulfátu a kyseliny sialovej, sa zjavuje už v štádiu začiatočnej diabetickej nefropatie a spolu so zmenami glomerulovej hemodynamiky významne prispieva k zvýšenému vylučovaniu albumínu močom. Proteíny s nízkou molekulovou hmotnosťou /beta-2-mikroglobulín a proteín viažuci retinol/ sa u diabetikov vylučujú vo zvýšenom množstve. Po prechode cez bazálnu membránu sa resorbujú v proximálnom tubule. Zvýšené vylučovanie proteínu viažuceho retinol sa zisťuje už u normoalbuminurických a mikroalbuminurických diabetikov, ďalšie zvýšenie jeho vylučovania nastáva v štádiu manifestnej diabetickej nefropatie.
Diagnostika a klinický obraz diabetickej nefropatie
Albuminúria – môže dosahovať až 40 % variáciu aj u zdravých osôb a dobre kompenzovaných diabetikov. Zjavenie sa mikroalbuminúrie je ukazovateľom vývinu diabetickej nefropatie, proliferatívnej retinopatie a makroangiopatie. Množstvo albumínu u diabetikov bez diabetickej nefropatie môže byť zvýšené:
- u novozistených diabetikov s hyperglykémiou
- pri dlhšie trvajúcom diabete s neuspokojivou kompenzáciou
- pri zvýšenej fyzickej záťaži
- pri zvýšenom príjme tekutín
- pri infekcii uropoetického systému /obličky, močovod, močový mechúr, močová trubica/
- pri glomerulonefritíde /zápale glomerulov/
- pri vysokom krvnom tlaku
- pri kardiálnej insuficiencii /srdcová nedostatočnosť, zlyhanie srdca/
24-hodinový zber moču zachycuje obdobie denného pohybu a nočného pokoja. Mal by sa robiť
- v období dobrej metabolickej kompenzácie
- pri normálnych hodnotách krvného tlaku
- pri dodržiavaní bežnej fyzickej aktivity a vylúčení extrémnej záťaže
8-hodinový zber moču /nočný zber moču/ – albuminúria je z tohto zberu o 25 % nižšia ako z denného zberu.
Štádia diabetickej nefropatie u diabetikov 1. typu
Hodnotenie glomerulovej filtrácie pomocou vzorcov a normogramov vychádzajúcich zo sérovej koncentrácie kreatinínu bez potreby zberu moča MDRD (ml/s)
- norma > 1,5 /pri týchto hodnotách je metóda MDRD nespoľahlivá/
- sivá zóna 1 – 1,5 /pri týchto hodnotách je metóda MDRD nespoľahlivá/
- patologická hodnota < 1
- zlyhanie obličiek < 0,25
Klinické prejavy obličkového zlyhania
- Poruchy vody a elektrolytov
- Poruchy acidobázickej rovnováhy
- Poruchy minerálneho hospodárstva a skeletálne poruchy
- Anémia a koagulačné poruchy
- Hypertenzia a zmeny kardiovaskulárnych funkcií – vysoký krvný tlak, hypertrofia ľavej srdcovej komory, chronické koronárne ochorenia srdca, uremická perikarditída.
- Gastrointestinálne ochorenia – nauzea, vracanie, kovová pachuť v ústach, tvorba vredov a erózií v gastrointestinálnom trakte, čkanie
- Neurologické komplikácie
- Periférna somatomotorická neuropatia – hlavne na horných končatinách symetricky
- Restless legs syndrome – 2/3 dialyzovaných pacientov: pálenie, pichanie, zvieranie, škrabanie v kľude a uvoľnenie pri pohybe
- Uremická svalová atrofia – ťažkosti s výkonom jemných pohybov končatín, poruchy rovnováhy, rozochvelý pohyb
- Asterixy /dorziflexia na ruchách a ploskách vybudená hyperextenziou ramien, v lakti a zápästí s roztiahnutím prstov/
- Uremická encefalopatia /nadbytok toxických organických kyselín, dysbalancia sodíka, strata vedomia, utekavá pozornosť, strata pamäte, percepčné chyby/
- Ochorenia kože
- Imunologické ochorenia
Liečba pri zlyhaní obličky /renálnej insuficiencie/
Hemodialýza – po prvý krát sa začala využívať v roku 1964. Liečba hemodialýzou by mala začať skôr, ako hodnota kreatinínu v sére dosiahne 700 μmol/l. Úmrtnosť diabetikov je stále vyššia ako u nediabetikov.
Kontinuálna ambulantná peritoneálna dialýza /CAPD/ – oproti hemodialýze je výhodnejšia v tom, že nezaťažuje kardiovaskulárny systém rýchlymi presunmi tekutín a zmenami krvného tlaku. Umožňuje to liečbu aj chorých so zlými cievnymi pomermi na končatinách a nie je potrebná celková heparinizácia.
Kombinovaná transplantácia obličky a pankreasu je výhodná tým, že navodí stav nezávislosti od exogénneho inzulínu s fyziologickou reguláciou metabolizmu glukózy, s prevenciou opätovného vývinu diabetickej nefropatie v transplantáte a s možným zastavením progresie diabetickej mikroangiopatie.
Preventívne opatrenia pri diabetickej nefropatii
Optimalizácia metabolickej kompenzácie – zníženie koncentrácie HbA1c pod 7 % /DCCT/ pri intenzifikovanom inzulínovom režime spomaľuje rozvoj mikroalbuminúrie, resp. jej progresiu do makroalbuminúrie.
Liečba vysokého krvného tlaku – hypertenzia môže vzniknúť
- ešte pred zistením diabetu,
- vyskytovať sa môže spolu s obezitou,
- alebo ako sekundárna forma pri diabetickej nefropatii – typické je zvyšovanie diastolického tlaku /dolného tlaku/.
Cieľový krvný tlak u diabetika s nefropatiou je /bez ohľadu na výšku albuminúrie/ < 130/80 mmHg. Liečba hypertenzie sa začína pri jej hraničných hodnotách 140 – 160 / 80 – 85 mmHg. Odporúča sa dodržiavať preventívne opatrenia:
- znížiť príjem kuchynskej soli
- znížiť nadmernú hmotnosť
- zabezpečiť primeranú telesnú aktivitu
- znížiť vplyv stresových situácii v bežnom živote
- ak sú namerané vyššie hodnoty krvného tlaku aj napriek dodržiavaniu uvedených preventívnych opatrení je potrebná farmakologická liečba
Liečba dyslipoproteinémie – Dyslipoproteinémia môže zvyšovať albuminúriu a urýchliť progresiu nefropatie. Diabetici s nefropatiou majú väčšinou aterogénny lipoproteínový fenotyp /zvýšená koncentrácia triacylglycerolov, znížený HDL-cholesterol a mierne zvýšený alebo normálny LDL-cholesterol s malými denznými časticami LDL/. Pretože každá chronická nefropatia predstavuje rizikový ekvivalent pre kardiovaskulárne choroby, je potrebné dosiahnuť hodnoty lipidov:
- TG triglyceridy /TAG triacylglyceroly/ < 1,7 mmol/l
- Celkový cholesterol < 5,0 mmol/l
- LDL cholesterol „zlý cholesterol“ < 1,8 mmol/l
- HDL cholesterol „dobrý cholesterol“ > 1,4 mmol/l u mužov
- HDL cholesterol „dobrý cholesterol“ > 1,6 mmol/l u žien
Nízkobielkovinová diéta /popis diéty/ – u pacientov s nediabetickým postihnutím obličiek možno touto diétou spomaliť progresiu zlyhania obličiek. Nízkobielkovinová diéta s nízkym obsahom fosfátov spomaľuje pokles glomerulovej filtrácie aj u diabetikov so začínajúcou nefropatiou. Krátko trvajúce obmedzenie príjmu bielkovín redukuje perzistentnú proteinúriu u diabetikov 1. typu s nefropatiou nezávisle od zmien glykémie a krvného tlaku.
Je nevyhnuté zabezpečiť potravou esenciálne aminokyseliny adekvátnym množstvom živočíšnych bielkovín a zemiakov /chudé biele mäso, ryby, hydinu, mliečne bielkoviny, vaječný bielok/. Nízkobielkovinová diéta obsahuje menej vápnika a železa ako je to potrebné, preto tieto minerály je potrebné doplniť v liekovej forme. Tiež je potrebné doplniť vitamíny B a C.
Infekcie uropoetického systému
Vyskytujú sa hlavne:
- u diabetikov s ketoacidózou /vysoké hodnoty glykémie v krvi a prítomnosť acetónu v moči/
- u diabetikov s dysfunkciou močového mechúra pri autonómnej neuropatii – príznaky dysfunkcie: predlžuje sa interval medzi močením, oneskorenie močenia, neúplné vyprázdnenie močového mechúra, inkontinencia z pretekania, odkvapkávanie moča po vymočení, respektíve urgencia pri hyperreflexii detrusora
- u tehotných diabetičiek
- u diabetikov s nekrózou obličkovej papily – je výsledkom ischémie /nedokrvenie jednej alebo viacerých obličkových papíl – papily sú zaoblené hroty, ktorými vyúsťuje tkanivo obličky do kalichov/. Vzniká pri niektorých ochoreniach spojených s postihnutím obličiek /napr. cukrovka, nefropatia z nadmerného užívania analgetík/. Je spojená s infekciou.
Každú symptomatickú infekciu obličkového parenchýmu a močových ciest treba u diabetikov bezodkladne liečiť !
Nediabetické glomerulopatie u diabetikov
Príčinou vzniku diabetických glomerulopatii je zlá kompenzácia diabetu. U nediabetických glomerulopatii je príčinou:
- Membránová glomerulonefritída
- Membránoproliferatívna glomerulonefritída
- Amyloidóza obličiek – ukladanie amyloidu v tkanivách obličiek. Amyloid je nerozpustný degradační produkt niektorých proteínov. Jeho hromadením môže dôjsť až k zlyhaniu obličiek
- Lupusová nefritída – postihnutie obličiek s proteinúriou vyššou ako 0,5 g/24 hod., prítomnosťou červených krviniek a cylindrických valcov v moči
Na prítomnosť nediabetickej glomerulopatie u diabetika poukazuje:
- náhle zjavenie proteinúrie pred 15. rokom života
- proteinúria pri menej ako 5 ročnom trvaní diabetu 1. typu
- ak sa u diabetikov s proteinúriou alebo redukovanou glomerulovou filtráciou nevyskytuje diabetická retinopatia
- pri mikroskopickej hematúrii /prítomnosť krvi v moči/
- ak vysoký krvný tlak odoláva liečbe
- ak sú prítomné príznaky inej systémovej choroby
Zdroj:
- doc. MUDr. Peter Ponťuch, CSc., MUDr. Peter Strmeň, CSc., MUDr. Boris Krahulec, CSc., MUDr. Juraj Vozár, CSc.: Diabetická nefropatia, retinopatia, neuropatia
- DIABETICKÁ NEFROPATIA – DIAGNOSTIKA, PREVENCIA A LIEČBA ODPORÚČANÉ POSTUPY SLOVENSKEJ NEFROLOGICKEJ SPOLOČNOSTI A SLOVENSKEJ DIABETOLOGICKEJ SPOLOČNOSTI
- https://www.hpl.sk
- https://patfyz.medic.upjs.sk
- https://www.fntn.sk
- https://endocrinesurgery.ucla.edu upravené
- https://www.netterimages.com upravené
- https://patfyz.medic.upjs.sk upravené
- https://patfyz.medic.upjs.sk
- https://patfyz.medic.upjs.sk upravené
Odborné články:
- MUDr. Mariana Toperczerová: Diabetická nefropatia – problém súčasnosti
- prof. MUDr. Ján Murín, CSc.: Diabetická nefropatia – patogenéza a dôsledky
- MUDr. Petr Bouček: DIABETICKÁ NEFROPATIE
- prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc.: DIABETICKÁ NEFROPATIE – NOVÉ MOŽNOSTI LÉČBY
- doc. PhDr. Ivica Gulášová, PhD.: ŽIVOTOSPRÁVA U PACIENTA S CHRONICKOU IVOTOSPRÁVA U PACIENTA S CHRONICKOU RENÁLNOU INSUFICIENCIOU ZARADENÉHO ENÁLNOU INSUFICIENCIOU ZARADENÉHO DO DIALYZAČNÉHO PROGRAMU
- Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně – DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
- MUDr. Ľubomír Lachváč, PhD.: Inkontinencia moču a poruchy močenia u pacientov s diabetes mellitus
- prof. MUDr. Eliana Trávníčková, CSc.: Nové funkce starých struktur – Zvláštní tkáň uvnitř ledvinového tělíska
- Systém klasifikácie diabetickej nefropatie (CSDN [Classification System for Diabetic Nephropathy]) Indikácie MEL a príprava pacienta pred zaradením do DaT liečby
