Ochorenia pohybového aparátu pri diabetes mellitus
Pohybový aparát človeka tvorí kostra, kĺby a svaly. Správna činnosť vyžaduje primeranú nervovú reguláciu. Chorobami pohybového aparátu sa zaoberajú medicínske odbory ako reumatológia, ortopédia a neurológia.
Liečba diabetika nevyhnutne vyžaduje dostatok pohybu a preto, aby bol diabetes dobre kompenzovaný a nedochádzalo k rozvoju vážnych chronických komplikácií diabetu /angiopatia, retinopatia, neuropatia, nefropatia, diabetická noha/ je nevyhnutné, aby bol aj pohybový aparát v poriadku.
Hlavné príčiny zmien na pohybovom ústrojenstve pri diabete
Prvotnou príčinou zmien na pohybovom aparáte človeka pri cukrovke sú vysoké glykémie /hyperglykémie/. Nadbytok cukru v krvi spôsobujú neenzýmovú glykáciu /viazanie glukózy na bielkovinu, ktorá touto väzbou mení svoju štruktúru a vlastnosti – nie je schopná plniť svoju pôvodnú funkciu/. Z hľadiska pohybového ústrojenstva je poškodený hlavne kolagén. Diabetická kolagenóza sa prejavuje zvýšenou tvorbou a ukladaním kolagénu a jeho zníženým odbúravaním.
Klinické prejavy ochorenia pohybového aparátu podľa lokalizácie
Ruka
Cheiroartropatia – nebolestivé obmedzenie pasívnej aj aktívnej pohyblivosti kĺbov na ruke. Obmedzenie pohyblivosti nie je v dôsledku postihnutia kĺbovej chrupavky, ale postihnutím kĺbneho puzdra, jeho zhrubnutím a stuhnutím vplyvom ukladanie glykovaného kolagénu. Prítomné sú aj vaskulárne zmeny – mikroangiopatia. Toto nebolestivé obmedzenie rozsahu pohybu postihuje kĺby rádiokarpálny, metakarpofalangeálny, proximálny interfalangeálny, distálny interfalangeálny. Najčastejšie je postihnutý IV. a V. prst.
Príznaky: spočiatku ranná stuhnutosť, ktorá neskôr prejde do trvalej. Na kĺboch sú známky zápalu, svalstvo v oblasti postihnutých kĺbov je atrofické, vznikajú svalové kontraktúry /stiahnutie svalu s následným skrátením/. Nárast ochorenia nastáva pri trvaní diabetu viac ako 10 rokov a jeho zlej kompenzácii, choroba častejšie postihuje diabetikov 1. typu.
Diabetická sklerodaktylia /Scleroderma diabeticorum, Skleroderma-like syndrom/ – Príznaky: postihnutie kože na chrbtoch prstov rúk, predlaktí a niekedy aj zadnej a bočnej strane krku a trupu. Sklerodermické zmeny sa priamo zúčastňujú na vzniku obmedzenia kĺbovej pohyblivosti a preto spolu s cheiroartropatiou sa zaraďujú pod spoločný názov „diabetická ruka“ Koža na rukách je zhrubnutá, bledá, lesklá /prirovnáva sa k vosku/ – zhrubnutie kože diabetika /syndróm voskovej kože/.
Tendosynovioskleróza flexorových šliach /ohýbačov/ III. a IV. prsta
Syndróm karpálneho tunela – pri úžinovych syndrómoch dochádza k stlačeniu nervu v mieste tzv. prirodzených úžin, kde je nerv v tesnom zovretí susedných, málo poddajných tkanív /karpálny tunel, oblasť lakťa, tarzálny tunel/, v typických miestach vonkajšej kompresie /rameno/ alebo v iných netypických lokalizáciách. Najrozšírenejší je syndróm karpálneho tunela /stlačený je nervus medianus/. Prvými príznakmi sú mravčenie a brnenie v končatine, hlavne v noci. Neskôr prichádza aj bolesť, znižuje sa citlivosť končekov prstov, poruchy hybnosti a svaly ochabujú.
Modrou označená časť ruky, ktorá pri stlačení nervus medianus je postihnutá.
Dupuytrenova kontraktúra – nebolestivé zhrubnutie a skrátenie väzivovej vrstvy dlane. Ide o chronické ochorenie, pri ktorom dochádza k zmnoženiu patologicky zmeneného kolagénu, ktorý vytvára uzlíky a pruhy v dlani tiahnuce sa až k prstom. Najčastejšie je postihnutý III. a IV. prst. V pokročilých štádiách môže dôjsť k obmedzeniu pohyblivosti a vytvoreniu „drápovitej ruky“. Choroba postihuje častejšie mužov v strednom veku, pri 2. type diabetu.
Rameno
Adhezívna kapsulitída /Syndróm zmrznutého ramena/ – postihnutie kĺbneho puzdra. Kĺbna chrupavka zostáva spočiatku nepoškodená a chorobné procesy prebiehajú v mäkkých tkanivách. Postihnuté sú šľachy, svalové úpony a kĺbne puzdro. Začiatok ochorenia je pomalý, v prípade drobného poranenia môže byť aj náhly. V prvej fáze sú prítomné bolesti úponov, hlavne pri aktívnom pohybe. Neskôr sa bolesti stupňujú, stávajú sa menej lokalizované, a sú nielen pri pohybe, ale aj v kľude a v noci. S postupujúcim obmedzovaním rozsahu pohybu v glenohumerálnom /ramennom/ kĺbe sa bolesti zmierňujú.
Kalcifikujúca periartritída – bolestivé, zápalové ochorenie vnútornej časti kĺbu a puzdra s postupnou stratou rozsahu hybnosti do všetkých smerov.
Postihnutie pri DISH /Difúzna idiopatická skeletálna hyperostóza/ – chronické, nezápalové, degeneratívne ochorenie. Typickým prejavom je kostná novotvorba v oblasti chrbtice a periférneho skeletu. Prejavuje sa bolesťou v lakťoch a ramenách. Spočiatku dochádza k nebolestivému obmedzeniu hybnosti ramena vplyvom zhrubnutia a skrátenia väzov, tieto zmeny je možné klinicky pozorovať ešte pred typickým postihnutím chrbtice. Príčiny vzniku DISH:
- Metabolické – /hyperinzulinémia, porucha glukózovej tolerancie, obezita, poruchy v metabolizme lipidov – hypercholesterolémia, hypertriglycerinémia/
- Hormonálne – vplyv rastového hormónu /GH/
- Genetické – familiárny výskyt DISH spolu s metabolických syndrómom
DISH a kostný metabolizmus:
- Systémové faktory:hormóny regulujúce homeostázu vápnika /kalcitonín, vitamín D a parathormón – PTH/, ktoré majú priamy vplyv na kostné bunky. Dôležitú úlohu pri zachovaní kostnej hmoty majú i ďalšie hormóny: estrogény, rastový hormón /GH/, ktorého efekt na kosť sa uskutočňuje pomocou insulin-like growth faktora /IGF – rastový faktor podobný inzulínu/.
- Lokálne faktory:
- cytokíny /molekuly, ktoré prenášajú dôležitú informáciu medzi bunkami a majú vplyv na reguláciu rastu, delenie bunky,diferenciáciu, zápal a obranyschopnosť/
- rastové faktory
- ostatné peptidy
Noha
Diabetická osteoartropatia – Charcotova osteoartropatia „Charcotov kĺb“ – je deštruktívne ochorenie najviac zaťažovaných kostí a kĺbov nohy /členky, priehlavok nohy a kosti päty/. Príčiny vzniku diabetickej osteoartropatie:
- Senzorická polyneuropatia – znížené vnímanie polohy kĺbov a znížené vnímanie bolesti ako signálu poškodenia pri pokračujúcej fyzickej aktivite. Následkom polyneuropatie vznikajú
- mikrotraumy kĺbových štruktúr, ligament,
- mikrofraktúry,
- erózie kĺbových chrupaviek.
- Motorická neuropatia vyvoláva úbytok svalovej hmoty /atrofiu/, poruchu koordinácie medzi flexormi a extenzormi, následne čiastočné alebo úplne vykĺbenie /subluxácia, luxácia/.
- Autonómna neuropatia je príčinou straty tonusu sympatika drobných ciev /autosympatektomie/, zníženie periférnej rezistencie a otvorenie AV skratov. V dôsledku zrýchlenej cirkulácie sa zvyšuje kostná resorpcia – vzniká lokálna osteoporóza.
- Metabolické vplyvy:
- neenzymatická glykácia /prebieha pri vysokých hodnotách glykémie/
- poškodenie kostných proteínov a periartikulárnych mäkkých tkanív
- ochorenia obličiek
- užívanie kortikosteroidov
- znížená rastová aktivita chrupavky /deficit IGF-1/
Klinický priebeh:
- Akútne štádium(vývojové) – opuch, zvýšenie teploty, niekedy začervenanie a bolestivosť, rýchla deformácia kostných štruktúr, vytváranie úlomkov kostí – skrútenie klenby, vznik plochej nohy – noha sa rozširuje a skracuje, klenba sa úplne splošťuje.
- Štádium hojenia– zníženie teploty, miznutie opuchu, vstrebávanie fragmentov.
- Štádium rekonštrukcie– regeneračné kostné procesy, vznik chronickej Charcotovej osteoartropatie.
Celková obnova klenby nie je možná nikdy!
Najčastejšie postihnuté kĺby:
- Metatarzofalangeálne kĺby – skĺbenie medzi predpriehlavkovými kosťami a prvými článkami prstov nôh
- Tarzometatarzálne kĺby – medzi priehlavkovými a predpriehlavkovými kosťami
- Intertarzálne kĺby – medzi priehlavkovými kosťami
- Členkový kĺb
Preventívne opatrenie: vhodná ortopedická obuv, odľahčenie končatiny.
Postihnutý môže byť aj kolenný kĺb, alebo dokonca aj chrbtica tzv. „Charcotova chrbtica“.
Postihnutie pri DISH /Difúzna idiopatická skeletálna hyperostóza/ – chronické, nezápalové, degeneratívne ochorenie. Typickým prejavom je kostná novotvorba v oblasti chrbtice a periférneho skeletu. Prejavuje sa bolesťami v bedrovom kĺbe, kolene alebo päte. Spočiatku dochádza k nebolestivému obmedzeniu hybnosti bedrového kĺbu vplyvom zhrubnutia a skrátenia väzov, tieto zmeny je možné klinicky pozorovať ešte pred typickým postihnutím chrbtice. Príčiny vzniku DISH:
- metabolické – /hyperinzulinémia, porucha glukózovej tolerancie, obezita, poruchy v metabolizme lipidov – hypercholesterolémia, hypertriglycerinémia/
- hormonálne – vplyv rastového hormónu /GH/
- genetické – familiárny výskyt DISH spolu s metabolických syndrómom
DISH a kostný metabolizmus:
- Systémové faktory:hormóny regulujúce homeostázu vápnika /kalcitonín, vitamín D a parathormón – PTH/, ktoré majú priamy vplyv na kostné bunky. Dôležitú úlohu pri zachovaní kostnej hmoty majú i ďalšie hormóny: estrogény, rastový hormón /GH/, ktorého efekt na kosť sa uskutočňuje pomocou insulin-like growth faktora /IGF – rastový faktor podobný inzulínu/.
- Lokálne faktory:
- cytokíny /molekuly, ktoré prenášajú dôležitú informáciu medzi bunkami a majú vplyv na reguláciu rastu, delenie bunky,diferenciáciu, zápal a obranyschopnosť/
- rastové faktory
- ostatné peptidy
Chrbtica
Difúzna idiopatická skeletálna hyperostóza /DISH, Forestierova choroba/ – chronické, nezápalové, degeneratívne ochorenie. Typickým prejavom je kostná novotvorba v oblasti chrbtice a periférneho skeletu. Skostnatenie sa vyskytuje hlavne na pravej strane chrbtice, z ľavej strany tomu bráni tlak aorty. Výskyt DISH sa týka hlavne diabetikov 2. typu, postihuje viac mužov ako ženy /pomer 2:1/ v strednom veku.
Resnickova diagnostické kritéria DISH.
- Ukladanie solí vápnika do tkanív /kalcifikácia/ a následné skostnatenie /osifikácia/ okrajov 4 nasledujúcich tiel stavcov.
- Zachovanie výšky medzistavcových priestorov.
- Chýbajúca ankylóza /väzivové alebo kostené spojenie nahradzujúce pôvodne spojenie, stuhnutosť kĺbu, strata pohyblivosti v kĺbe/ SI kĺbov a erózie/sklerózy SI kĺbov. /SI kĺb – sakroiliakálny kĺb, málo pohyblivý kĺb medzi krížovou kosťou a panvou/
Príznaky DISH: bolesť chrbtice, stuhnutosť krčnej a driekovej /LS/ chrbtice hlavne ráno, obmedzenie pohybu, v prípade postihnutia krčnej chrbtice problémy s prehĺtaním /dysfágia/. OPLL – osifikácia zadného pozdĺžneho väzu krčnej chrbtice, toto ochorenie sa vyskytuje viac v Ázii.
Diabetická osteoartropatia – Charcotova osteoartropatia „Charcotova chrbtica“ /diabetická neurogénna spondylopatia/ – príčiny už spomínané vyššie /pri nohe/
Systémové ochorenia
Diabetická osteopatia /osteoporóza/ – Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie je osteoporóza: „systémové ochorenie skeletu, definované ako zníženie obsahu kostnej hmoty a narušenie mikroarchitektúry kostného tkaniva, zapríčiňujúce zvýšenú krehkosť, čo vyúsťuje do zvýšeného rizika zlomenín už pri minimálnom úraze.“
Príčiny osteoporózy:
- zmeny hladín inzulínu vedúce k poruche vstrebávania vápnika
- zmena aktivity osteoblastov a porucha tvorby osteoidu
- hyperglykémia a glykozúria, ktoré vedú okrem iného k zvýšenému vylučovaniu vápnika močom
- metabolizmus vápnika je ovplyvňovaný poruchami premeny vitamínu D pri diabetickej nefropatii, hepatopatii a zníženým vstrebávaním vápnika pri terapii perorálnymi antidiabetikami prípadne pri diabetickej enteropatii
- zmenené hladiny vápnika potom spätnou väzbou vedú ku zmene sekrécie parathormónu
Diabetes mellitus 1. typu je rizikovým faktorom zlomenín pri oboch pohlaviach
- 1,3 – 2,3 pre bedrovú chrbticu
- 1,4 – 2,6 pre kŕčok stehennej kosti
- 1,8 pre vretennú kosť – najčastejšie zlomeniny
Hojenie u týchto pacientov je výrazne spomalené. Ku strate kostného minerálu dochádza pri diabete 1. typu už v detstve, významnú úlohu pri úbytku kostnej hmoty má vek a postmenopauzálny stav u žien. Kostná resorpcia je pravdepodobne zachovaná, ale kostná formácia je znížená v dôsledku nižšieho počtu osteoblastov pri ich zníženej diferenciácii, zvýšeného zastúpenia adipocytov v kostnej dreni, pravdepodobne dôsledkom porušenej inzulínovej signalizácie. Ďalšími faktormi sú: nedostatočná mineralizácia skeletu v kritických vývojových periódach, zvýšené vylučovanie vápnika močom s jeho zníženým vstrebávaním, vplyv chronickej hyperglykémie na funkciu osteoblastov, vplyv produktov pokročilej glykácie /AGEs/ na tvorbu kostí.
Ako prevencia úbytku kostnej hmoty je doporučovaný dostatočný príjem vápnika v strave, slnenie a pohybová aktivita. Pri náleze osteopénie je vhodné priradiť aj preparáty vápnika v kombinácii s vitamínom D /kalcium 1000 – 1500 mg denne, vitamín D 800 IU denne/.
Chondrokalcinóza /pseudodna/ – ukladanie mikrokryštálikov kalciumpyrofosfátdihydrátu do hyalínových a väzivových kĺbových chrupaviek a medzistavcových platničiek chrbtice. Prejavuje sa až v dospelom veku striedaním akútnych a subakútnych epizód. Postihnuté sú hlavne veľké kĺby. Ku kĺbovým ťažkostiam sa pridávajú statické bolesti, stuhnutosť chrbtice a obmedzenie pohyblivosti.
Osteoartróza /OA/ – degeneratívne, nezápalové ochorenie kĺbov. Je charakterizované degradáciou kĺbovej chrupky, subchondrálnou sklerózou, tvorbou ostefytov a zmenami mäkkých tkanív. V kĺbovej chrupke vznikajú trhliny, chrupka sa rozvlákňuje, na okraji kĺbu vznikajú výrastky a kĺbová štrbina sa zužuje. Výrastok na okraji kĺbovej štrbiny sa nazýva osteofyt. Na tieto zmeny kĺbová blana reaguje miestnym zápalom a pri preťažení zvýšenou tvorbou tekutiny v kĺbe. Zápal spôsobuje bolesť a obmedzenie pohyblivosti v danom kĺbe. Následkom sekundárnych zápalových zmien, ktoré vznikajú pri degenerácii chrupky sa vo zvýšenej miere tvorí synoviálna tekutina a zápalové produkty, ktoré ďalej poškodzujú kĺbovú chrupku. V snahe organizmu o reparáciu dochádza k subchondrálnej kostnej hypertrofii, ktorú nazývame subchondrálna skleróza. Príznaky: bolesť, ranná stuhnutosť, obmedzenie hybnosti až strata pohyblivosti. Príčina vzniku: u diabetikov ide o sekundárnu osteoartrózu na podklade metabolických porúch.
Prevencia vzniku ochorení pohybového ústrojenstva pri cukrovke
- Dobre kompenzovaný diabetes
- Fyziologické hodnoty glykovaného hemoglobínu HbA1c zdravých ľudí a dobre kompenzovaných diabetikov podľa normy DCTT < 6%
- bežné riziko HbA1c < 6,5 %
- Hodnoty BMI /Body Mass Index, index telesnej hmotnosti/ < 25
- Správna ortopedická obuv
- Ako prevencia úbytku kostnej hmoty je doporučovaný dostatočný príjem vápnika v strave, slnenie a pohybová aktivita. Pri náleze osteopénie je vhodné priradiť aj preparáty vápnika v kombinácii s vitamínom D /kalcium 1000 – 1500 mg denne, vitamín D 800 IU denne/
Zdroj:
- prof. MUDr. Jaroslav Rybka, DrSc.: Diabetes mellitus – komplikace a přidružená onemocnění
- https://www.prolekare.cz
- https://www.prolekare.cz
- https://www.sav.sk
- https://www.sav.sk
- https://www.zdravie.sk
- https://www.nedu.sk
- https://www.neumm.cz
- https://www.wikiskripta.eu
- https://zdravi.e15.cz
- https://www.lezec.cz/
- https://www.sempersa.sk
- https://www.viapractica.sk upravené
Odborné články
- https://www.aofas.org
- doc. MUDr. Egon Kurča, PhD., MUDr. Pavol Kučera, PhD.: SYNDRÓM KARPÁLNEHO TUNELA – PATOGENÉZA, DIAGNOSTIKA A LIEČBA
- PhDr. Michaela Kotrbancová Cert.MDT: Mechanická diagnostika a terapia zmrznutého pleca
